胆囊并发胆总管结石患者的微创外科治疗研究

金海敏，黄海，李晓文，李晔

（浙江省杭州市中医院 外一科，浙江 杭州 310007）

胆囊结石是我国常见疾病，约9.00%～16.00%的患者合并胆总管结石，发病机制为胆囊结石患者误治和失治而引起的[1]。21世纪以来微创外科因其创伤小、恢复快和安全性佳等优点而被患者广泛接受，现已在临床中广泛使用[2]。随着腹腔镜外科手术的发展，胆总管结石的临床治疗已有多种微创方法可以使用，依据患者病情的不同可为患者提供个体化治疗方案，临床中约70.00%～90.00%的胆囊并发胆总管结石患者均经微创外科技术治疗，且成功率高达98.00%[3]。临床中目前最常用的两种微创外科治疗胆囊并发胆总管结石患者的手术为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗和十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）+LC治疗[4]。但考虑手术方式不同，两种手术的并发症发生率、病死率、围术期情况均存在不同。因此，为了改善患者的临床疗效，本研究对胆囊并发胆总管结石患者经两种微创外科治疗后的情况进行了比较和分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2018年1月我院收治的92例胆囊并发胆总管结石患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组（n=46）和观察组（n=46），本研究经医院伦理委员会通过。对照组患者中，男27例，女19例，年龄50～87岁，平均（72.19±5.32）岁。其中14例为胆总管结石单发，32例为胆总管结石多发，胆总管结石平均个数（2.41±1.10）个，胆总管结石平均直径为（0.83±0.51）cm。观察组患者中，男29例，女17例，年龄50～85岁，平均（73.05±6.24）岁。其中16例为胆总管结石单发，30例为胆总管结石多发，胆总管结石平均个数（2.38±1.21）个，胆总管结石平均直径为（0.82±0.47）cm。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经CT和B超等检查诊断为胆囊并发胆总管结石的患者；②年龄≥50周岁的患者；③结石最大直径不超过1.5 cm的患者；④美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）为Ⅰ和Ⅱ级的患者；⑤符合腹腔镜手术适应证的患者；⑥自愿参加本项研究并已经签署知情同意书的患者。

排除标准：①存在凝血功能障碍的患者；②并发严重胆管炎和急性胆囊炎的患者；③合并胆囊切除术手术史的患者；④合并恶性肿瘤、脏器功能障碍的患者；⑤合并肝内胆管结石患者；⑥胆囊-空肠吻合术史患者；⑦门静脉血栓和妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

1.2.1 术前 患者入院后常规行胃肠减压、禁食、补液、抗炎、解痉、制酸和抑制胰腺分泌等对症治疗，并完善凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能和血尿淀粉酶等相关检查。两组患者中存在胰腺炎的患者先行控制腹膜炎，对照组患者行LC+LCBDE治疗，观察组患者行EST治疗，术后给予补液、抗炎、抑制胰腺分泌和护肝等对症治疗，术后3 d行LC治疗。

1.2.2 LC术 患者采取平卧位或仰卧位，行全身麻醉后常规对腹部皮肤进行消毒，铺设无菌单。在脐上缘切口做一1 cm切口，建立气腹，维持腹压为13 mmHg，安装腹腔镜器械，置入Trocar和腹腔镜对腹腔内情况进行探查。在剑突下、右肋缘下锁骨中线做切口，置入Trocar及其相关器械。患者头高脚低左侧倾斜30°，依次解剖胆囊三角，将胆囊管分离出来，使用吸收夹将胆囊管夹闭，离断胆囊动脉，顺逆结合剥离胆囊。对胆囊床、胆囊动脉断端和胆囊管部位的出血情况进行检查，若无活动性出血后将胆囊取出，退出器械，对伤口进行缝合，完成手术。

1.2.3 LCBDE术 LC术中切除胆囊后将胆总管中段切开，剑突下Trocar置入胆道镜，使用取石网篮将结石取出，部分嵌顿性结石经钛激光碎石后取出，留置T管，叮嘱患者出院后1个月行T管造影检查。若患者术后连续3 d留置引流管内无棕褐色或淡红色液体引出，则将引流管拔除。若存在胆漏则持续引流至不足5 ml/d后，叮嘱患者出院后1个月行T管造影及胆道镜检查，若无残留，拔除T管。

1.2.4 EST术 术前15 min肌注0.5 mg阿托品、10.0 mg山莨菪碱和10.0 mg地西泮。患者取仰卧位或者左侧卧位，经口置入十二指肠镜，找到十二指肠乳头，由其开口插管行胆管造影，注入造影剂观察胆管结石情况。行EST，使用取石球囊和取石网篮将结石取净。再次注入造影剂观察是否残留结石。留置鼻胆管引流后将十二指肠镜退出，完成手术。

1.3 观察指标

比较两组患者围术期情况、费用情况和并发症情况。①围术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、止痛药使用率[视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）≥4分，且患者主观感受强烈给予止痛药物，止痛药使用率=用药患者/46×100.00%]和住院时间；②费用情况：包括手术费用、耗材费用和住院总费用；③并发症情况：包括胆道出血、胰腺炎、胆管狭窄、胆管炎、残留结石、胆漏、腹腔感染和腹胀。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

两组患者均未出现中转开腹手术情况，观察组患者的手术时间、止痛药使用率、住院时间均低于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中出血量、术后排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组患者费用情况比较

观察组患者的耗材费用和住院总费用多于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症情况比较

观察组患者各项并发症总发生率为6.51%低于对照组患者的19.53%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者围术期情况比较Table 1 Comparison of perioperative period between the two groups

表2 两组患者费用情况比较 （万元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

表2 两组患者费用情况比较 （万元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

组别 手术费用 耗材费用 住院总费用观察组（n =46） 0.66±0.10 1.64±0.40 3.49±1.22对照组（n =46） 0.64±0.12 0.55±0.14 2.02±0.57 t值 1.94 2.49 2.56 P值 0.058 0.023 0.012

表3 两组患者并发症情况比较 例（%）Table 3 Comparison of complications between two groups n（%）

3 讨论

临床中对于胆囊并发胆总管结石患者的传统治疗方法为开腹胆囊切除+胆总管探查取石术+T管引流术，但是患者手术创伤大，术后住院时间长且需要留置2或3 d引流管，会给患者带来诸多不便和痛苦[5]。自20世纪以来，随着十二指肠镜技术和腹腔镜技术的发展，越来越多的胆结石患者接受了内镜治疗。目前，超90.00%以上的胆结石患者行微创胆道外科手术治疗，内镜下括约肌切开也逐渐取代了外科手术[6]。但无论是单一内镜治疗还是单一腹腔镜治疗，胆囊并发胆总管结石患者的临床疗效均未达到令人满意的效果[7]。随着EST技术的发展和成熟，近年来临床中出现了EST+LC术治疗胆囊并发胆总管结石患者，因其对患者造成的创伤小、术后康复快也在临床中逐渐开展[8]。本研究中对于EST+LC术与LC+LCBDE术治疗胆囊并发胆总管结石患者的临床情况进行了分析和比较，以期能为后期临床治疗提供参考。

LC+LCBDE术治疗中胆囊三角粘连严重，镜下分离难度较大，不能较好的进行解剖，胆总管暴露难度较大，胆总管壁水肿增大切开难度，手术难度相对较大，对手术医师的要求较高，因而患者术中可能会出现中转开腹等情况，影响手术治疗最佳时机，进而影响手术效果[9]。EST+LC术在临床中多用于对伴有胆源性胰腺炎和急性胆管炎胆结石患者的治疗中，且已有研究指出[10]，EST术后经鼻胆管引流无明显并发症时，术后3 d内即可行LC手术，能够有效控制胆道感染，减轻胆囊三角炎性水肿，较好的进行LC术，降低术后并发症发生率，缩短恢复时间，改善术后情况。本文研究结果显示，观察组患者的手术时间、止痛药使用率、住院时间均低于对照组患者，耗材费用和住院总费用多于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这是由于EST术通过切开Oddi括约肌，能够扩大十二指肠乳头开口，能够帮助结石自然排出，方便各种方法取石，但对胆管扩张无其他要求，因而适应证较广，临床成功率高达95.00%～98.00%，且EST术后行LC术治疗，不需要切开胆总管，也无需进行T管引流，能够确保胆道完整性，对患者造成的创伤小，能有效减轻术后疼痛，缩短康复时间和住院时间，对高龄胆囊并发胆总管结石患者具有更好的临床优势[11-12]。其次，本研究结果显示，观察组患者胆道出血、胰腺炎、胆管狭窄、胆管炎、残留结石、胆漏、腹腔感染和腹胀的总发生率为6.51%低于对照组患者的19.53%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中主要能够明显减低胆漏的发生率。胆漏作为LC+LCBDE术治疗患者的主要并发症，术后发生率超10.00%，主要表现为术后引流管内引流出胆汁，同时经B超检查发现盆腔或膈下存在积液，穿刺证实为胆汁，且部分患者伴有腹膜炎症状，严重影响了患者术后恢复[13]。而本研究中观察组患者经EST+LC术治疗能够显著减低并发症的发生率，安全性较佳，缩短了患者术后恢复时间。

综上所述，胆囊并发胆总管结石患者控制腹膜炎后行EST+LC治疗较LC+LCBDE治疗能够缩短手术时间，减轻术后疼痛，降低并发症发生率，缩短住院时间，但所需费用较高。