胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析*

蔡治方，顾进，赵鹏

（遵义医学院附属医院 肝胆外科，贵州 遵义 563000）

胆总管结石是肝胆胰外科常见病之一，其发病率极高，随着微创理念的逐渐发展，内镜逆行胰胆管造影 术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成为胆总管结石内镜治疗的有效方式之一[1]。但ERCP是一种侵入性微创手段，其手术难度极高，而术中及术后均可引起不同程度的并发症，而术后消化道出血是其常见并发症之一，发生率高达10.40%[2]，而ERCP术后十二指肠乳头出血最常见。但目前对其发生因素仍不明确，报道较少。故本研究通过对我院收治的胆总管结石行ERCP术患者的临床资料进行回顾性分析，对其发生术后十二指肠乳头出血的危险因素进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月-2017年6月收治的672例行ERCP术的患者的临床资料。十二指肠乳头出血诊断标准：术后出现呕血、黑便或鼻胆管见血性引流液，同时出现头昏、乏力及血红蛋白进行性下降；内镜检查示：可见活动性出血、手术创面渗血或术后创面见血凝块附着者。根据是否出现术后十二指肠乳头出血，分为出血组44例和非出血组628例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均诊断为胆总管结石行ERCP术；②病例资料完善，患者及家属知情同意；③符合医学伦理学标准。

1.2.2 排除标准 ①术前凝血功能异常者；②肝肾功能不全者；③术前高血压血压控制不良者。

1.3 观察指标

观察所有患者一般资料、合并疾病、结石数目、大小、是否嵌顿、十二指肠乳头憩室及术中手术情况等相关因素，判断胆总管结石经ERCP术后发生十二指肠乳头出血的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血的发生率及临床特点

672例行ERCP治疗性手术患者，其中44例发生十二指肠乳头出血，发生率为6.55%。其中44例十二指肠乳头出血患者中，40例患者经急诊内镜下止血，2例患者经介入数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）栓塞止血，2例患者经腹腔镜止血，均止血成功。

2.2 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血的单因素分析

单因素分析结果显示：两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、血小板计数、抗凝药物使用、高血压、糖尿病、胆管狭窄、结石数目及术中出血无明显差别，差异无统计学意义（χ2/t=1.13，0.72，0.44，0.73，1.78，1.30，1.09，1.67，0.22，1.03，P＞0.05）。两组患者合并胆道感染、结石直径＞1 cm、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室及术中行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）术存在明显差别，差异有统计学意义（χ2=9.39，7.33，8.40，12.75，14.71，P＜0.05）。见表 1。

2.3 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血亚组危险因素分析

亚组分析显示：出血组女性患者术后3 d内月经来潮发生率明显高于非出血组，差异有统计学意义（χ2=102.47，P＜0.05）。出血组合并高血压患者术后出血血压异常发生率高于非出血组，差异有统计学意义（χ2=3.97，P＜0.05）。十二指肠乳头憩室：出血组憩室数目、大小与非出血组差异无统计学意义（χ2=0.21、0.06，P＞0.05），出血组患者合并十二指肠乳头内憩室发生率高于非出血组，差异有统计学意义（χ2=9.04，P＜0.05）。EST 术：出血组行 EST 术预切开、切口偏斜、切口至后1/3及切割电流所占比例高于非出血组，差异有统计学意义（χ2=5.80、5.93、18.51、4.18，P＜0.05）。见表 2。

2.4 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示：胆道感染（OR^=3.905，P=0.002，95%CI：1.660～ 9.187），结石直径 ＞1 cmP=0.003，95%CI：1.742～ 11.421），结石嵌顿，P=0.017，95%CI：1.343 ～ 7.893），术中行 EST术，P=0.000，95%CI：3.838～36.729），十二指肠乳头憩室P=0.011，95%CI：1.783～8.679）是ERCP术后并发十二指肠乳头出血的独立危险因素。见表3。

表1 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血的单因素分析Table 1 Single factor analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

表2 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血亚组危险因素分析 例（%）Table2 Risk factors for subtotal duodenal papilla bleeding after choledocholithiasis after ERCP n（%）

表3 胆总管结石ERCP术后并发十二指肠乳头出血的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

3 讨论

胆石症是目前胆胰外科的多发疾病，其患病率高达10.00%～20.00%，而胆总管结石发病率可达胆石症患者的15.00%左右[2-3]，而我国西南部地区发病率更高。胆总管结石急性发作可出现寒战、高热、腹部绞痛及黄疸等症状，而后期可并发胆源性胰腺炎、胆管癌等严重并发症，甚至危及生命[4]。传统治疗胆总管结石以外科手术治疗为主，但手术创伤大，医疗费用高昂，且术后需长期留置T管给患者带来诸多不便。随着内镜技术的不断完善与发展，ERCP手术已经成为胆总管结石微创治疗模式之一，但ERCP术是高难度术式，其并发症发生率仍然居高不下[5]。术后出血是ERCP术后常见并发症之一，而术后十二指肠乳头出血的发生率极高。本研究672例行ERCP治疗性手术患者，其中44例发生十二指肠乳头出血，发生率为6.55%。而对于术后出血患者经保守治疗无效者首选内镜下止血，其成功率高。因为内镜可直视出血部位，达到精确止血的目的。

本组亚组分析显示：出血组女性患者术后3 d内月经来潮发生率明显高于非出血组，表明患者术后3 d内月经来潮是ERCP术后并发十二指肠乳头出血的危险因素，考虑月经期可导致凝血功能异常，而术后3 d内手术创面尚未愈合，进而增加出血风险，故针对女性患者不但需月经期严禁手术，同时施行手术前应考虑下次月经来潮时间，避免术后3 d内月经来潮。出血组合并高血压患者术后血压异常发生率高于非出血组，表明高血压患者术后血压异常变化者可能增加术后出血风险，考虑高血压患者因手术创伤可引起血压异常波动，同时长期高血压增加血管脆性，增加术后出血可能。针对此类患者高血压者应术后常规应用降压药物，避免患者术后血压异常波动。出血组与未出血组患者相比，胆道感染发生率明显升高，多因素Logistic回归分析显示胆道感染是ERCP术后并发十二指肠乳头出血的独立危险因素，考虑此合并胆道感染患者组织局部炎症较重，水肿明显，易发生出血，同时术中以电凝止血、创面焦痂形成达到止血的目的，但随着局部炎症消退，局部水肿也随之减轻，可引起局部焦痂脱落，以发生迟发性出血。针对此类患者若术中发现活动性出血点，必要时可选用钛夹止血，但钛夹止血难度较高，需要术者有丰富的临床经验，同时镜头尽量远离乳头，以向上偏斜为宜，而对于局部渗血以电凝止血为主[6]。出血组与未出血相比结石直径＞1 cm及结石嵌顿所占比例增加，多因素Logistic回归分析显示结石直径＞1 cm及结石嵌顿均是ERCP术后并发十二指肠乳头出血的独立危险因素。考虑结石较大或结石嵌顿需行EST术，同时需要适当延长切口或使用球囊扩张，而十二指肠后动脉为十二指肠乳头的主要血供且多位于乳头上方1 cm处，故术中延长切口易损伤此动脉，同时术中反复碎石取石，可增加十二指肠乳头撕裂风险，进而增加出血风险[7]。故对于此类患者应避免过度延长切口或粗暴操作，减少医源性损伤，以达到降低术后十二指肠乳头出血风险，同时对于较大结石及嵌顿者，应选择腹腔镜或开腹手术，避免过度追求微创理念，增加患者术后并发症形成。出血组与未出血组相比十二指肠乳头憩室发生率增高，多因素Logistic分析显示十二指肠乳头憩室是ERCP术后十二指肠乳头出血的独立危险因素之一。考虑十二指肠乳头内憩室可影响插管视野，而术中盲目操作不但增加插管时间，同时增加局部组织的机械损伤，进而增加十二指肠乳头出血风险[8]。而对于此类患者建议插管过程中调整体位，并吸出憩室内气体，以及调整乳头视角，以达到避免遮挡的目的，并采用十二指肠镜插管，以提高插管成功率，避免医源性损伤[9]。出血组与未出血组相比其ERCP+EST术比例明显升高，多因素Logistic回归分析显示ERCP+EST术是ERCP术后十二指肠乳头出血的独立危险因素之一，亚组分型显示预切开、切口偏斜、切口至后1/3及切割电流均是引起EST术后发生十二指肠乳头出血的危险因素。考虑胆总管结石需行EST术时，需要行乳头括约肌切开，多于皱襞纵向12点方向切开，而术中操作存在一定偏离可能，同时术中需根据结石大小适当延长切口，而延长手术切口达后1/3时，均可增加十二指肠后动脉的损伤，进而增加术后出血的风险[10-11]。针对此类患者应尽可能缩小手术切口，可先行碎石网篮碎石后再行取出，以降低乳头括约肌及十二指肠后动脉的损伤，同时术中出血患者应以凝固电流止血，达到降低术后出血的目的。但本研究仍存在一定局限性，需进一步选择大样本进行观察分析，为临床治疗提供理论依据，同时本研究术后十二指肠乳头出血发生率较既往报道稍高，考虑与本组患者年龄较高及开展ERCP术时间相对较短有关，需进一步研究。

综上所述，胆总管结石患者术后3 d内月经来潮、术后血压异常变化、合并胆道感染、结石直径＞1 cm、结石嵌顿及十二指肠乳头憩室及行EST术是ERCP术后十二指肠乳头出血的危险因素，针对上述危险因素，临床医生充分评估患者情况，选择合理的治疗方式，而对于术中需行EST术患者应尽可能选择合理的切口长度，彻底止血，针对女性患者应选择合适的手术时间，不但应避免月经期手术，同时避免术后3 d内月经来潮，以避免ERCP术后十二指肠乳头出血。