经内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎和高淀粉酶血症的危险因素分析*

潘宏伟，王晨，张艳

[浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 消化内科，浙江 台州 318050]

经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）广泛应用于胰胆管疾病的临床诊断与治疗，操作过程中需将内镜插至十二指肠降段，并进一步经十二指肠乳头开口注入造影剂。插管过程的直接机械刺激与造影剂注入产生的压力刺激均可损伤胆胰管，造成一系列并发症[1-2]。据悉，术后高淀粉酶血症是ERCP术后最常见的并发症之一，发生率约为1.3%～33.0%，严重者可能进一步发展为胰腺炎（0.4%～5.4%），其中急性重症胰腺炎还有可能诱发全身炎性反应综合征和多器官功能衰竭，危及生命[3-4]。如何降低ERCP并发症发生风险是广大医师和患者共同关注的问题，本研究回顾230例ERCP治疗患者的临床资料，统计分析胰腺炎和高淀粉酶血症的影响因素和危险因素，并根据其独立危险因素建立预测模型，旨在为及时辨别高危患者提供有效的保护性措施，为提高ERCP医疗质量服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院消化内科2015年6月-2017年6月收治的230例ERCP诊断或治疗患者。其中，男145例，女85例，年龄23～75岁，平均（43.5±8.4）岁。纳入标准：①临床资料完整；②术前血淀粉酶水平正常。排除标准：①胃肠道改道术后；②既往有十二指肠手术史。其中47例发生高淀粉酶血症，13例发生胰腺炎。ERCP术后高淀粉酶血症诊断标准：术后4 h或术后12 h血淀粉酶均高于正常上限（碘比色法≥180 u/L），无腹痛及相关影像学表现。ERCP术后胰腺炎诊断标准：参照COTTON等[5]提出的标准：术后出现胰腺炎的典型临床症状，如腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热和电解质紊乱等，血淀粉酶超过正常上限3倍且持续24 h以上。

1.2 围手术期处理方法

术前常规检查血、尿、粪常规，肝肾功能，凝血功能，心电，胸片，腹部彩超及CT等，明确患者的基本健康状况及病变状态。采用EVIS LUCERA十二指肠用电子内镜及其配套系统进行手术，术前8 h禁食。术前20 min肌注东莨菪碱针0.3 mg，地西泮5.0～10.0 mg、哌替啶50.0～100.0 mg清醒镇静麻醉。利多卡因胶浆进行咽部表面麻醉插管，常规监测脉博、血压、氧饱和度，困难插管时使用弓状刀预切开或针状刀预切开。术后密切观察患者生命体征，4、12和24 h检查血尿淀粉酶及血常规，对于血淀粉酶异常者或胰腺炎患者常规予以暂禁食、抗感染、抑制胃酸分泌治疗及补液等对症治疗。

1.3 数据处理

采用Excel表格详细统计临床资料，主要包含患者一般资料和临床操作资料两方面的内容。患者一般资料包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、血常规、血脂、肝肾功能、既往疾病史、吸烟酗酒史、基础合并症和疾病类型等。临床操作资料包括插管次数、插管耗时、ERCP操作耗时和切开大小等。

1.4 统计学方法

所有数据均采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，本组数据计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，行χ2检验；采用非条件Logistic回归确立危险因素，并建立回归模型，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析回归模型的预测价值；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

如表1所示，47例发生高淀粉酶血症，发生率20.4%，其中13例（5.7%）胰腺炎，将这47例均列入高淀粉酶血症组，其余患者为非高淀粉酶血症组。单因素分析结果显示BMI、糖尿病、白细胞数量、血小板计数、白蛋白、谷氨酰转肽酶水平、凝血酶原时间、乳头开口类型、胆总管狭窄、酗酒、乳头插管时间、ERCP操作时间、进胰管次数及乳头旁憩室均能够影响ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率（P＜0.05）。

表1 ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的单因素分析Table 1 Single factor analysis of pancreatitis and hyperamyloidosis after ERCP

2.2 Logistic回归分析结果

将单因素分析结果有统计学意义的14项资料均纳入Logistic回归分析，自变量赋值如表2所示，先行逐步回归分析自变量之间有无共线性，结果显示X1与X8之间，X6与X7之间，X11、X12、X14之间存在共线性。剔除统计值较小的X1、X6、X12、X14，其余各项的Logistic回归分析结果如表3所示，胆总管狭窄、凝血酶原时间≥12 s、非绒毛型乳头开口类型、谷氨酰转肽酶≧50 u/L、乳头插管时间≥5 min、进胰管次数≥3次是导致ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的独立危险因素 [P＜0.05，Exp（B）＞1.0]。

2.3 ROC曲线分析结果

根据Logistic回归分析结果建立数学预测模型，方程式为：Logit=0.964X3+0.772X7+1.021X10+1.004X9+0.912X11+1.534X13-1.306。采用ROC曲线分析该模型对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的预测价值，其ROC曲线如附图所示，曲线下的面积（area under curve，AUC）为 0.790，P=0.008。

表2 Logistic回归自变量赋值表Table 2 Assignment table of independent variables for Logistic regression analysis

表3 Logistic回归分析结果Table 3 Logistic regression analysis results

附图 Logistic回归模型预测ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的ROC曲线Attached fig. ROC curve of Logistic regression models to predict pancreatitis and hyperamyloidosis after ERCP

3 讨论

目前认为ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎发生与以下损伤有关[6-8]：①手术器械对乳头和胰管直接造成机械性损伤；②由于胰胆管接触外界空气和微生物，增加了细菌污染和微生物损伤风险，并可能进一步引发细菌异位或逆行感染产生炎性损伤；③注入造影剂对胰管及其内容物造成流体动力学损伤和化学性损伤；④各种术源性刺激激活胰酶原、活性蛋白水解酶，水解胰腺组织产生酶学损伤；⑤另外，术中电刀操作还伴随一部分热力学损伤。本研究回顾性分析230例ERCP诊疗患者的临床资料，结合以上几点阐述ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎的影响因素与危险因素。

从单因素分析结果来看，BMI、糖尿病、白细胞数量、血小板计数、白蛋白、谷氨酰转肽酶水平、凝血酶原时间、乳头开口类型、胆总管狭窄、酗酒、乳头插管时间、ERCP操作时间、进胰管次数及乳头旁憩室均能够影响ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率。其中BMI与白蛋白水平之间，凝血酶原时间与血小板计数之间，乳头插管时间、乳头旁憩室与ERCP操作时间之间存在共线性。白蛋白是血清中最主要的蛋白成分，其水平低下与营养不良、严重失血和肝脏合成功能障碍等因素有关[9]。BMI过低者也常见于营养不良者，两者之间存在一定的关联。血小板的主要生理功能是凝血止血，促进伤口合成，其计数减少或功能低下可能引起出血时间延长。凝血酶原时间是在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后血浆凝固所需的时间，主要衡量的是血浆中凝血因子的活性，与血小板计数属不同凝血机制。在脑梗死、肝炎、肝硬化及部分炎性疾病的病理研究中，研究者发现血小板计数与凝血酶原时间之间存在正相关性，并指出可能是受到整体凝血功能降低的影响[10-11]。乳头插管是ERCP的重要组成部分，乳头插管耗时较长主要受到操作因素和病理因素两方面的影响，前者主要是指术者对手术流程、技巧的掌握与熟练程度，后者主要是指患者自身病情，如局部粘连、解剖结构异常（乳头旁憩室）等[12-13]。研究经共线性分析剔除了BMI、血小板计数、ERCP操作时间及乳头旁憩室，将白蛋白、凝血酶原时间及乳头插管时间纳入后继分析。

从Logistic回归分析结果来看，胆总管狭窄、凝血酶原时间≥12 s、非绒毛型乳头开口类型、乳头插管时间≥5 min、谷氨酰转肽酶≥50 u/L、进胰管次数≥3次是导致ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的独立危险因素，根据以上因素建立数学预测模型，预测胰腺炎和高淀粉酶血症的AUC为0.790。本文对这5项因素进行重点分析：①胆总管狭窄：胆总管狭窄分先天性狭窄和后天性狭窄两种，临床多为胆管炎反复发作而引起的瘢痕性缩窄，患者常常伴有不同程度的结石或息肉[14]。在ERCP操作过程中，胆总管狭窄患者的导丝对管壁造成的摩擦性损伤更多，术后很容易引发乳头水肿和引流不畅，进而引起胰液返流而导致胰腺炎或高淀粉酶血症；②凝血酶原时间≥12 s：凝血酶原时间延长与凝血因子功能障碍或纤溶系统功能亢进有关，也受急慢性肝病和阻塞性黄疸的影响[15]，其具体机制较为复杂，尚不能确定ERCP手术患者凝血酶原时间延长的原因，但该因素可能引起术后出血和炎性反应，从而增加了胰腺炎和高淀粉酶血症的发病风险；③乳头开口类型：既往研究对乳头开口类型的关注较少，本研究发现发生胰腺炎或高淀粉酶血症的患者多数为非绒毛型开口类型。国内学者方剑锋[16]研究指出，单孔型乳头开口术后胰腺炎发生率最高，其次是颗粒型，绒毛型和裂口型发生率最低。本组病例裂口型、纵口型和单孔型病例均较少，以绒毛型开口为主体，占所有开口类型的54.3%，但高淀粉酶血症组仅11例，占4.8%，该结果与方剑锋[16]报道结果基本一致，可能是因为与绒毛型开口相比，其他开口类型增加了导丝超选胆管难度，延长了手术操作时间和副损伤风险，可能是引发胰腺炎和高淀粉酶血症的重要原因之一；④谷氨酰转肽酶≥50 u/L：谷氨酰转肽酶广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，临床研究表明[17-19]，阻塞性黄疸患者，各种原因导致的肝炎、肝硬化、肝癌患者外周血谷氨酰转肽酶水平均有明显升高，但由于该指标在诸多其他疾病中如糖尿病、心力衰竭和胰腺炎等[20-22]也有较大幅度的提升，诊断疾病的特异性较差，临床应用不多。本研究发现该指标是ERCP术后发生胰腺炎和高淀粉酶血症的危险因素，说明谷氨酰转肽酶对某些特定疾病的病情和预后评估可能存在潜在价值；⑤乳头插管时间≥5 min：乳头插管时间与乳头结构、开口类型、操作者熟练程度均有关系，插管时间过长很有可能增加了术源性损伤和细菌感染风险，从而更易引发胰腺炎；⑥进胰管≥3次：反复进胰管，直接增加了导丝摩擦的机械性损伤，胰管黏膜受损还有可能导致胰液外渗，同时引发胰腺外分泌功能失调，产生一系列酶学损伤。

综上所述，ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生是多种因素协同作用的结果，针对各项危险因素建立数学预测模型能对胰腺炎和高淀粉酶血症的发生风险做出较准确的预测，便于及时采取防治措施。