新形势下我国医院评审体系建设

马丽平

医院评审体系的内容包括医院评审的目的、方针、原则、医院评审组织、医院评审的评审员以及医院评审标准、评审方法和评审结果的表达与应用等与医院评审工作相关的方方面面。发达国家如美国、德国和日本等国家在医院评审方面关注不多，但在医院认证方面经过了一个较为完善的发展过程，有一个比较成熟的认证体系。两者虽然起源和目的不一，但两者对组织、人员以及标准、方法等方面的要求有相似性，我国的医院评审工作在评审标准、方法以及结果表达等方面一直在借鉴美国国际医院联合认证委员会(Joint Commission International，JCI)、德国医疗透明管理制度与标准委员会 (Kooperation fur Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen，KTQ)等做法，但一直以来我们医院的评审工作不甚顺利，这就引起我们对评审工作体制和机制的深层次思考。

近年来国务院一直在不断推进各领域的“放管服”工作。2017年9月国务院46号文《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》中要求取消“三级医院评审结果复核与评价”，同年12月，原国家卫生与计划生育委员会发布《关于取消三级医院评审结果复核与评价行政许可事项有关工作的通知》对取消三级医院评审工作做出了具体指示。2018年6月，国务院召开全国深化“放管服” 改革转变政府职能电视电话会议，再次强调简政放权、放管结合、优化服务是推进政府职能深刻转变、极大激发市场活力的战略举措。正是在这样的政策环境下，本文从评审组织、评审员、评审标准、评审方法与结果应用等方面阐述我国医院评审体系的现状和与发达国家的较为成熟完善的医院认证体系的比较，进而提出新形势下我国医院评审体系的建设。

1 我国医院评审组织的现状

1.1 我国医院评审组织的现状

1994年国务院令149号《医疗机构管理条例》第四十一条至第四十三条明确“国家实行医疗机构评审制度”，明确国务院卫生行政部门和县级以上人民政府卫生行政部门在评审中的职责：国务院卫生行政部门负责“制定医疗机构评审标准和评审办法”，县级以上人民政府卫生行政部门负责组织医疗机构评审委员会，聘任医疗机构评审委员成员，对达到评审标准的医疗机构颁布合格证书，对未达到评审标准的医疗机构提出处理意见。因此我国的医院评审是政府主导，具有权威性。但其组织形式评审委员会不是独立法人机构，这就使得医院评审工作的组织保障不足。无固定的组织机构在持之以恒地做评审工作，使得评审工作既缺乏系统性、科学性的基础，也缺乏长效机制。卫生行政部与医院的隶属关系，使得评审工作的客观和公平受到质疑[1]。

为了促进医院评审的发展，一些省市对评审组织做了探索工作。2008年和2009年海南省和上海市分别在医院协会内成立医院评鉴暨医疗质量监管中心和上海医院综合评价（评审）中心，承担两个地区的医院评审工作。尽管这两个中心都是各自医院协会的一个部门组织，不具备独立的法人资质，但亦是第三方组织作为医院评审组织的尝试。2011年卫医管发75号文《医院评审暂行办法》中卫生行政部明确“评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。”在政策上明确了评审组织是技术性专门机构，可以委托第三方机构承担医院评审工作。正是在这样的政策下，2011年吉林省临床检验中心加挂吉林省医疗机构质量监测评价中心，是处级的事业单位，承担医院评审相关工作。2015年云南省医院协会做了进一步尝试，成立云南医泰医疗评价信息咨询有限公司，公司的经营范围是临床重点专科评价、患者满意度评价和医疗评价、信息咨询、市场调查、医院管理服务等。

1.2 与发达国家的认证组织对比

从2008年海南省医院协会成立医院评鉴中心至今已10年，但第三方医院评价（评审）组织在全国发展非常有限，究其原因有以下几方面：一是质疑第三方医院评审组织的权威性；二是质疑他的道德底线；三是质疑他承担评审评价工作的能力。

美国的医院认证是由美国医疗机构认证联合委员会（The Joint Commission, TJC）组织承担，是非营利机构，德国的医院认证由KTQ责任有限公司承担[2],是营利机构，不管是TJC的理事会还是KTQ的董事会都是有医院协会、医师协会等5家～6家的行业学(协)会组成，一方面确保了认证组织的权威性，另一方面也有助于形成制衡和监督机制，再次也对认证的相关工作有基本保障，从而解决了我们政府、医院和民众对第三方医院评审组织的质疑。

2 我国医院评审员的现状

2.1 评审员的管理

目前我国医院评审员的界定比较模糊，没有机构授予评审员，也没有评审员被相关机构授予过，处于无证驾车状态。尽管1994年卫医发26号文《医疗机构评审委员会章程》中评审委员的资格要求有“热爱评审工作，身体健康并能亲自参加评审；掌握现代医院和卫生管理理论知识、《医疗机构评审办法》、《医疗机构评审标准》及有关规定；”省级以上评审委员要求副高级以上的技术职称，设区的市以下评审委员要求中级以上的技术职称。此后没有文件对此进行修订，各级卫生行政部门负责遴选、培训评审员，但至今没有标准化的培训课程和师资保障，也没有资格考试和资格认证。

2.2 与国际标准化组织ISO的审核员比较

以国际标准化组织ISO的审核员为例，其资质有明确的教育经历、工作经历、质量管理工作经历和个人素质要求，申请人应完成符合GB/T19011-2003标准7.4条款相应规定的不少于40小时的质量管理体系审核员培训；审核员培训机构应经中国国家认证认可监督管理委员会（Certification and Accreditation Administration of the People′s Republic of China,CNCA）批准，并提供其培训符合GB/T19011-2003标准7.4条款相应规定的证明或通过中国认证认可协会（China Certification and Accreditation Association,CCAA）课程确认。从申请到注册实习审核员、注册审核员和注册高级审核员，他的培训、考核和注册都有标准化流程。CCAA采用年度确认的方式，对审核员和高级审核员持续保持其能力和个人素质以及遵守行为规范的情况进行监督。在注册证书有效期内，审核员和高级审核员应每年提交其完成下列活动的证明，表明其持续符合准则的相关要求。①每年至少成功完成一次QMS审核或完成15小时的专业发展活动；②持续遵守行为规范的要求；③已妥善解决任何针对其审核表现的投诉；④当CCAA有指定的专业发展活动时，已按要求完成[3]。

相比之下，我国医院评审的评审员资质要求不够明确，培训课程不统一，缺乏资格考核和资格认证，处于无证驾车状态，更谈不上常态的监督管理。这就造成评审员对评审标准和方法的理解、掌握和执行不一，评审能力参差不齐，严重影响评审结果的科学性、客观性和准确性，进而造成我国医院评审工作的一波三折，阻碍了医院评审工作的健康可持续发展。

3 医院评审标准、方法与结果应用的现状

3.1 我国医院评审标准

2011年卫医管75号文《医院评审暂行办法》明确医院评审是“医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程”。因此，不管在第一周综合医院评审标准和综合医院评审标准（2011版）的第一章分别是医院功能与任务和坚持医院公益性，表明医院评审中评价医院是否完成政府赋予医院的功能和任务是其重要内容，如“承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。”此外，三级综合医院评审标准（2011版）在标准设计和结果表达上遵循“以患者为中心”，依据PDCA理论，强调持续质量改进的理念，以医疗质量数据和运行数据为基础，以循证为导向，促进医院管理的科学化[4]。

3.2 与美国医院认证标准比较

与美国医院认证标准相比，医院认证标准更聚焦在医院安全质量标准，以患者为中心，确保患者安全，促进医疗质量提高为目的。以美国医院认证标准（2018版）为例，除外词汇表和索引，共有医疗环境保障、人力资源管理、急救管理等19个章节，通常每年更新2次～3次，与医院的管理需求和提高紧密结合。我国对医院评审标准的更新没有明确的要求，只是在2011年卫医管75号文《医院评审暂行办法》中提出4年为一个评审周期。

其次，美国医院认证标准与行业标准有较好地衔接，如在美国医院认证标准（2018版）第八章生命安全中大量引用行业标准。描述“当复原建筑时，医院应执行NFPA 101-2012： 18，19，和43（全文参考NFPA 101-2012：第43章; 18 / 19.1.1.4.3;18.4.3.1- 18.4.3.5; 19.4.3）；除了NFPA 101-2012：18 / 19.1.1.4.2允许的情况，任何建筑物如果发生用途改变或者使用类型改变，应符合NFPA 101-2012：43.7。” 而 NFPA 101-2012就 是 美 国 国家消防协会（NFPA）“生命安全规范”（101-2012）,101-2012是“生命安全规范”的标准文号。

我国医院评审与医疗行业标准缺乏衔接。我国医疗领域有医疗服务、医疗机构管理、医院感染控制管理、护理标准等7家医疗行业标准专业委员会，颁布的医疗标准截止2018年5月18日，共有158部，但医院对于行业标准的了解率与执行率不高。在2014年～2015年受原国家卫生和计划生育委员会委托，国家卫生计生委医院管理研究所开展《医疗卫生标准管理国内外比较研究》，研究表明医院对于行业标准的了解率与执行率如表1。

表1 医院对于标准的知晓和执行情况（百分率，%）

3.3 我国医院评审方法与发达国家的认证方法

归纳发达国家的认证方法无外乎资料查阅、现场访视、个案追踪、系统追踪、横向对话、抽查考核等。我国的医院评审方法理念上与国际基本接轨，实际操作缺乏精细化规程。例如德国KTQ采用的横向对话，类似我们的座谈，但横向对话明确规定了时间不少于90分钟，内容聚焦在患者导向、员工导向和质量管理[5]，被调查对象6人～8人，规定3名认证专家均应参加。我们的座谈没有明确的规则。又如借鉴美国的追踪评价方法，在我们国家新一轮医院评审中被广泛使用的个案追踪和系统追踪，由于缺乏美国的追踪量表，每位评审员根据自己的理解在操作时表现不一，给被评医院带来困惑。

3.4 评审结果与认证结果的应用

我国医院评审结果是政府对医院实施管理的重要依据和手段，与医疗服务价格和医院学科发展密不可分，不公布于民众。而美国TJC、英国联合公积金协会有限公司（The British United Provident Association Limited，BUPA）等将认证结果作为医疗保险对医院进行支付的依据，美国TJC、英国医疗质量委员会 (Care Quality Commission，CQC)、德国KTQ、日本医疗机能评价机构 (Japan Council of Quality Health Care，JCQHC) 等[7]更是把认证结果公布于民，服务公众。

4 政策建议

从1994年国务院令149号文《医疗机构管理条例》颁布“国家实行医疗机构评审制度”至今已有20余年，在第一周期（1989年～1998年）医院评审对医院建设和管理水平的提高起到积极的促进作用，但由于出现了浮夸和弄虚作假等现象，原国家卫生部1998年8月发布《关于医院评审工作的通知》暂停第一周期的医院评审。直到2008年原国家卫生部成立医管司，其中综合评价处负责新一轮医院评审的准备工作，并于2011年4月随着《三级综合医院评审标准》（2011版）的发布标志着新一轮医院评审的开始，但由于评审专家委员会的工作受到医院质疑，2013年医院评审工作又搁浅了，可谓是一波三折，究其原因有以下几点：一是没有具有独立法人资格的评审组织，使医院评审工作缺乏组织保障，从而使得评审工作既缺乏系统性、科学性的基础，也缺乏长效机制。二是缺乏稳定的评审专业队伍。我国的评审员既没有标准化的培训、统一的考核和资格认证，更没有常态化的监督管理，处于一种无证驾车状态。这就造成评审员对评审标准和方法的理解、掌握和执行不一，评审能力参差不齐，严重影响评审结果的科学性、客观性和准确性，也阻碍了评审工作健康可持续发展。三是评审结果的应用与医疗保险的给付没有关联，缺乏服务于民众的理念。我国医院评审结果是政府对医院实施管理的重要依据和手段，与医疗服务价格和医院学科发展密不可分。

因此，为了医院评审工作的健康可持续发展，首先要完善医院评审工作的组织保障，建立具有独立法人资格稳定的评审组织。此组织要在卫生行政部门的指导、培育下成立和发展，要与政府密切联系，真正成为连接卫生行政部门和医院、社会公众的桥梁。充分发挥第三方组织的创新优势、接近群众优势、办事灵活及高效优势，同时此组织要接受外部监督，要接受来自政府和民众的监督。逐步建立第三方评审组织的公信力。再者医院评审组织要提高医院评审评价等综合能力，逐步成为专业化组织，这不仅有助于评审标准的科学设计，也有助于评审结果的准确性和咨询服务的规范性，从而提高第三方评审组织的权威性。

其次，要建立评审能力过硬的专业队伍。借鉴ISO的审核员的经验，在质量管理工作经历、教育经历等方面明确申请人资质，要有被认可的标准化培训课程和资格考试，并有资质认证，尽快结束在医院评审工作中的评审员无证驾车的状态，尽可能让评审员对评审标准和方法的理解、掌握和执行较为一致，以期达到评审结果的科学性、客观性和准确性。

再次，医院评审标准要与医疗行业标准相衔接，要与时俱进与医院管理的需求、患者和社会的要求相匹配。我国的医疗行业标准是由卫生行政部门主导，在各级各类医疗机构参与下，按照标准化流程制定，以国家卫生健康委员会通告的形式发布，具有较高的法律效力。做好医院评审标准和医疗行业标准的结合，是依法治国的具体体现，是“法制先行，标准引领”的具体落实。

目前我国医院评审结果主要是卫生行政部门管理医院的依据和工具，如能把评审结果公布于民众，不仅增加医院评审结果应用的范围，而且落实了习近平总书记提出的政府服务于民众的理念。进而评审结果要是与基本医疗保险和商业医疗保险给付相衔接，不仅提高医院对医院评审的遵循程度，而且把医疗质量和医院运行真正结合在一起。