护患关系影响因素的路径分析

李晓 余娟 汪海红 王亚娟 江陆平

人职匹配是指个体自身特点与其职业对员工要求是否匹配[1]，其对职业满意度、组织承诺、工作压力等具有影响作用[2-4]。职场孤独感是指个体在职场环境中缺乏一定数量或质量的人际关系，而产生不愉快或痛苦的主观感受[5-7]。职场孤独感会导致工作满意度低、工作绩效低、离职倾向增加等不良后果[8]。同情心疲乏是以照顾他人为职业的工作人员特有的负性职业心理状态，即护士对患者遭遇及病痛产生同情心，随后因无法有效帮助患者而自责，并对患者不幸遭遇产生移情后产生一系列创伤性反应，如失眠等，随之情感耗竭后转为冷漠，对其工作产生倦怠[9-10]。同情心疲乏会导致工作意愿降低，离职倾向等负性影响[11-12]。

护患关系是护士在职业生活中特有的人际关系，其职业心理状态不理想，可能会影响其对患者服务的态度，进而影响护患关系的良好构建。对此本研究以人职匹配、职场孤独感和同情心疲乏作为护士职业心理指标，结合已有研究及现实情况，提出以下假设，即人职匹配程度越高，同情心疲乏程度越低；人职匹配程度越高，职场孤独感越弱；职场孤独感越弱，同情心疲乏程度越低；人职匹配程度越高，护患关系越佳；同情心疲乏程度越低，护患关系越佳；职场孤独感越弱，护患关系越佳。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年4月～6月，对甘肃省人民医院、甘肃中医药大学附属医院和甘肃省中医院290名在岗护士进行调查。选取标准为医院在岗工作超过1年的临床护理人员，排除进修和实习护理人员。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

同情心疲乏的测量采用B. Hudnall Stamm编制的职业生活问卷（第5版）[13]。此问卷由同情心满足、工作倦怠、继发性创伤应激3个维度构成。其中“同情心满足”维度反向计分，得分越高，说明同情心疲乏程度越高。在本研究中，3个维度及总问卷 Cronbach′ s α 值分别是 0.874、0.698、0.704 和0.668。

职场孤独感的测量采用Sarah L Wright等编制的职场孤独感量表[14]。此问卷包括情感剥夺和社会成员身份缺失2个维度。在本研究中2个维度及问卷 Cronbach′ s α 值分别是 0.866、0.816 和 0.894；得分越高说明职场孤独感越强烈。

护患关系的测量采用Steven R Hahn等编制的问卷[15-16]。该问卷共10道题目，共1个维度,采用Likert 5级计分法，即1为非常不符合，5为非常符合。在本研究中问卷Cronbach′ s α值是0.725。得分越高说明护士对自身护患关系的主观评价越差。

本研究考虑其他问卷题目相对较多，而护士工作又非常忙碌，配合填答问卷的时间相对较少，因此就“人职匹配”测量编制一个题目，即“请问您觉得自己的性格是否适合医疗工作？”。通过护士自我评估，来衡量其性格与临床工作的匹配度。采用Likert 5点计分，得分越高，说明人职匹配度越高。

1.2.2 调查方法

采用整群随机抽样方法。采用一对一调查方法，即获得护士同意后现场发放，填写完成后现场回收。调查员对回收的问卷进行检查，对没有填答的内容及时进行补充。发出问卷290份，收回问卷290份，有效问卷290份，回收率为100%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 16.0和AMOS 17.0进行数据分析。首先对各个变量做均数和相关分析；其次结合研究假设，进行结构模型分析。组合信度（composite reliability）反映模型潜变量的信度系数，其大于0.6，说明模型的内在质量理想[17]。对此，本研究对模型潜变量进行检验，然后对结构方程模型进行检验；最后对于不同类型护士中，各个变量假设路径中的影响效果是否存在差异，采用多群组结构方程模型进行分析。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况对护患关系的影响

将调查对象的基本情况作为自变量，进行单因素分析，结果显示，除年龄、职称外，所在医院类型、职称、学历、专业类型对护患关系的影响均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

采用独立样本t检验，对不同性别、医院类型、职称以及学历的护士的护患关系进行差异分析。通过表1可以看出，年龄以30岁为分界点，两组护士的护患关系得分差异具有统计学意义（t=-3.115，P=0.02），初级职称的护士与中级及以上职称的护士得分差异具有统计学意义（t=-2.135，P=0.034）。不同医院类型和学历不同的各组护士在护患关系得分比较上，差异无统计学意义。采用方差检验，对不同专业类型的护士在护患关系得分差异进行分析，结果显示差异无统计学意义（F(2.247)=1.502，P=0.225）。

表1 护患关系单因素分析结果（n=290）

2.2 相关分析结果

本次调查的290名护士的同情心疲乏3个维度、职场孤独感2个维度和“护患关系”均值均在2～3之间，说明在护士中同情心疲乏感较弱，对职场孤独感、护患关系的主观评价并不是很严重；“人职匹配”均值在3～4之间，这说明在护士比较认可自己的职业，人职匹配度比较好。见表2。

相关分析结果显示，人职匹配与同情心满足、工作倦怠呈负相关。人职匹配与职场孤独感2个维度、护患关系的相关系数呈负相关。职场孤独感2个维度和同情心疲乏维度之间，除继发性创伤应激与社会成员身份缺失之间没有相关性，其他维度彼此之间均呈正相关。同情心疲乏3个维度与护患关系呈正相关；职场孤独感两维度和护患关系呈正相关。工作倦怠和护患关系的相关系数较其他相关系数高，这说明工作倦怠感越强烈，相比其他因素，护患关系越差的可能性越大。

2.3 结构方程模型检验结果

本研究将人职匹配作为外因显变量，护患关系作为内生显变量；同情心疲乏和职场孤独感作为内生潜变量。同情心疲乏和职场孤独感的组合信度分别是0.77和0.72，因此结构模型内在质量佳。依据模型修正原则对初始模型进行修正，最终模型拟合指数如下：x2/df=2.771，GFI=0.975，NFI=0.963，RMSEA=0.078，IFI=0.976，CFI=0.976，均达到理想水平，说明此结构模型较为理想。对各个路径系数进行检验，结果见表3。

1）覆盖系统。填埋作业区的日覆盖采用0.3mm浸塑布进行覆盖，完成阶段性填埋的区域采用优质1.0 mm HDPE膜进行中间覆盖。中间覆盖采用优质HDPE膜可以减少后期的维护工作量，减少臭气外逸和雨水进入；中间覆盖表面压载沙袋，并用绳网呈网格状整齐连接，防止在台风或暴雨天气时造成沙袋位移，进而导致位移部位的膜面破损，还可以呈现出规则的美感。此外，沙袋为柔性材料，不会对1.0 mm HDPE膜造成损伤；中间覆盖的边界，如永久道路、垃圾转运而临时修建的砖渣路要采用锚固沟的方式进行锚固；为防止垃圾对1.0 mmHDPE膜的穿刺，垃圾表面须先覆盖0.3mm浸塑布。

通过表3结果显示，路径4和路径6的路径系数没有达到0.05的显著水平，路径未得到验证，故路径不成立。路径1、路径2、路径3和路径5检验均达到0.01以下的显著水平。因此这4个路径得到验证，路径成立。

表3对模型中各个变量之间的直接效应、间接效应和总效应结果进行总结。结果显示，直接效应和总效应中，同情心疲乏对护患关系的影响作用最大；间接效应中，人职匹配对护患关系的影响作用最大。

2.4 多群组结构方程模型分析

采用多群组结构模型，先需验证两组基准模型是否可以拟合；其次检验两组路径系数限制相等后的平行模型是否可以拟合；最后对基准模型和平行模型卡方值进行差异检验，分析两组模型路径系数是否存在显著差异性[17-18]。

两组护士基准模型拟合指数如下：x2/df=2.332，GFI=0.961，NFI=0.941，RMSEA=0.068，IFI=0.966，CFI=0.964，各个指标均达到理想水平，说明中医院和综合医院两组护士结构模型均拟合较好，均可接受。路径系数限制相等后平行模型拟合指数如下：x2/df=2.795，GFI=0.940，NFI=0.910，RMSEA=0.079，IFI=0.940，CFI=0.939，各个指标均达到理想水平，说明两组结构模型在路径系数限制相等后均拟合较好，均可接受。基准模型和平行模型卡方值差异结果如下：Δx2=22.297，df=5，P=0.000。由此可以说明两组护士结构模型均成立，并且存在显著差异。对此，本研究将两组模型各个路径的直接效应、间接效应和总效应进行总结。见表4。

表2 本组护士调查问卷各个变量均数和相关分析结果（n=290）

表3 研究假设的验证结果

通过表4可以看出，两组医院路径1、路径2、路径3和路径5检验均达到0.01以下的显著水平。因此这4个路径得到验证，路径成立。除综合医院组在人职匹配→职场孤独感的直接效应和总效应大于中医院组，其他路径均为中医院组大于综合医院。间接效应也为中医院组大于综合医院。这说明中医院护士的人职匹配对职场孤独感、同情心疲乏影响作用强于综合医院护士，中医院护士的人职匹配、职场孤独感、同情心疲乏对护患关系影响作用强于综合医院护士。

3 讨论

3.1 年龄和职称对护患关系具有影响作用

3.2 人职匹配是护士职业心理健康的关键因素

通过相关分析6个假设均获得验证。人职匹配程度越高，职场孤独感和同情心疲乏越弱，护患关系越好。对此本研究认为人职匹配是护士职业心理健康的关键因素，匹配程度越高，对护理工作产生积极性越强，反之亦然。

在现实中，有些护士在选择护理工作之前，对此职业的认识仅限于白衣天使、救死扶伤等刻板印象，对护理工作的繁重、常年三班倒等情况了解不多。因此在工作后，有些护士意识到自己的个性与护理工作要求及特点不匹配，势必会影响其工作状态。已有研究证实，人职匹配程度越高，其职业满意度越高、职业自我效能越好、职场压力应对能力越强、职业承诺更坚定[2,19-20]。结合本研究结果，我们认为人职匹配是护士职业心理健康的重要前提。

表4 中医院和综合医院护士多群组结构模型直接效应、间接效应和总效应结果

3.3 人职匹配通过同情心疲乏和职场孤独感对护患关系起到积极作用

通过相关分析结果得知，人职匹配程度越高的护士，其护患关系也会越好；但结果方程显示，人职匹配通过同情心疲乏和职场孤独感对护患关系具有积极作用。人职匹配程度高的护士，首先，其认可自身从事的护理工作，积极协调同事之间的关系，因此职场孤独感弱；而职场孤独感弱的护士，在面对患者病痛等各种不良刺激时，较容易获得其他同事的帮助，进而有效减弱其同情心疲乏。其次，人职匹配程度高的护士对护理救死扶伤的理念坚定，因而在患者病痛对其的心理冲击到一定程度后，会主动调整心态认知并保持对患者的同情心，因而同情心疲乏较弱。当护士对患者同情心充足，护士对患者服务的态度等会更好，故护患关系发展良好。

此外相关分析结果显示，同情心疲乏中工作倦怠和护患关系的相关性最大，这说明同情心疲乏对护患关系的影响关键在于工作倦怠。工作倦怠强调同情心耗竭之后对工作而产生的倦怠感[12]。因此，护士同情心疲乏尤其是出现工作倦怠后，对护患关系的影响作用较强。

3.4 不同类型医院的护士职业心理状态具有差异

本研究单因素分析结果显示，不同类型医院的护患关系得分差异无统计学意义，但是在结构方程模型结果显示，中医院护士路径效应大于综合医院。这说明尽管两种类型医院护士护患关系没有差异性，但是影响其护患关系的因素具有差异性。这种差异性可能与中医文化和护理模式有关。中医院中医文化氛围较为浓厚，重视心理养生[21]；而中医护理模式中有很多中医传统治疗方法，如足浴、药熏等；两者结合在一定程度上影响护士自身的生活方式。当中医院护士认可自身职业时，其在面对职场人际关系以及患者给予其心理冲击等问题时，会通过中医理念进行心理调节，通过中医理疗等方法舒缓工作方面的心理压力，因而中医院护士人职匹配程度高对其职场孤独感和同情心疲乏等负性职场心理预防或缓解作用强于综合医院。此外，中医院护士同情心疲乏对护患关系的影响作用也比综合医院强。这可能与中医强调医患互动有关[22]。这也说明一旦中医院护士出现同情心疲乏，其护患关系必将受到更为严重的破坏。

3.5 建议

综上所述，护患关系满意度会随着年龄而降低；人职匹配是影响同情心疲乏、职场孤独感等职业心理的重要因素之一。而此类负性职业心理因素对护患关系具有一定破坏性，因此，医院管理者需重视护理人员自身年龄及性格等因素对护理工作的影响，并对护士职场心理健康给予充足重视及帮助，进而有效改善护患关系，促进医院和谐健康发展。