对口支援在开展脑卒中溶栓治疗中的作用探讨

李伟 安荷娣 杨菊芬 陈翠花 陈英 张宏军 黄东雅 顾晓波 朱雯霞 熊昕丽 曾晓艳

云南省由于地势交通等原因，有73个贫困县，为全国贫困县最多的省份，其中大姚县为其中之一，其医疗技术水平和条件也相对落后。从2010年3月8日起，为了贯彻落实国家医药卫生体制改革方案中关于城乡医院对口支援工作的精神，同济大学附属东方医院与大姚县人民医院签订了《沪滇医院对口支援项目协议》，开始沪滇医院对口支援工作。随着对口支援工作的实施及普及，已经取得了阶段性的成果，对于县级医院的发展起到了积极的推动作用，有效地解决了县医院的基础设施差、看病难等问题[1]。

大姚县人民医院为大姚地区唯一一所县级综合性医院，同济大学附属东方医院神经内科对口支援大姚县人民医院内一科的工作从2016年6月16日开始，在神经专业对口支援之前，大姚县人民医院尚未开展急性缺血性脑卒中急性期溶栓治疗，仍以抗血小板聚集、抗凝等治疗为主。自同济大学附属东方医院神经内科专家定点在县医院工作，并指导脑卒中规范治疗后，截止到2017年底，大姚县人民医院的急性缺血性脑卒中溶栓治疗例数已为楚雄彝族自治州县医院中之首，对口支援工作对大姚地区开展急性缺血性脑卒中早期溶栓治疗具有积极的指导作用，降低了致死率和致残率。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2016年1月1日至2017年12月31日，大姚县人民医院内一科收治患者当中具有神经系统明确定位体征的急性脑血管病患者，按照脑卒中诊断标准[2]，经头颅CT检查证实为脑卒中的患者共计288例，其中，2016年114例，2017年174例。同济大学附属东方医院神经内科对口支援大姚县人民医院内一科的工作自2016年6月16日开始，至2016年底，共开展急性缺血性脑卒中溶栓治疗3例，占全年收治的脑卒中患者的2.63%，均为女性，平均年龄（50.3±19.86）岁；2017年急性缺血性脑卒中溶栓共19例，占全年收治的脑卒中患者的16.67%，其中男14例，女5例，平均年龄（65.3±11.88）岁。2016年均使用尿激酶溶栓治疗，2017年溶栓治疗的19例中，15例使用尿激酶， 4例使用了阿替普酶(rt-pa)。

1.2 治疗效果

大姚县人民医院急性脑梗死溶栓比例从2016年的2.6%提升到2017年的16.67%，该院已成为整个楚雄州县医院中溶栓例数最多的医院，且溶栓比例明显高于全国平均水平。按照美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)的标准[3]：NIHSS分值减少4分以上或神经功能缺损症状完全消失视为有效。按此标准评估的结果显示，2016年3例溶栓患者中2例有效，2017年19例中16例均有效；按出院时NIHSS评分与溶栓前NIHSS评分的差值计算，2017年接受溶栓的患者NIHSS评分较2016年明显改善，且住院天数也有所缩短。此外，两年中从患者入院到溶栓(door-to-needle,DTN) 时间平均在2小时左右。见表1。

2 溶栓管理

2.1 溶栓工作的开展

自2016年6月16日起，同济大学附属东方医院神经内科委派具有丰富脑血管病诊治经验、且为高年资主治医师及以上职称的专家到大姚县人民医院内一科定点工作，半年轮换1次，计划3年内共有6名上海专家来到大姚县进行技术指导。2016年8月8日，第一批对口支援的神经内科副主任医师亲自指导，在当地开展了第1例溶栓，患者为46岁女性，因右侧肢体乏力3小时来院，经过尿激酶溶栓治疗后，患者症状完全恢复且未遗留任何后遗症。自此在大姚县开辟了溶栓治疗的先例。后经过上海东方医院神经内科专家的不断指导及大姚县人民医院内一科的不懈努力，于2017年1月由中国卒中协会及中国卒中中心联盟联合授牌给大姚县人民医院“卒中中心”，也使急性缺血性脑卒中早期溶栓工作的开展更趋于完善。

2.2 溶栓小组的确立

同济大学附属东方医院神经内科专家24小时住在大姚县人民医院职工宿舍，随时待命，对每例处于急性缺血性脑卒中急性期、并确定准备溶栓的患者，专家都亲临现场指导，大姚县人民医院内一科主任全程指挥，与当班医生和2名护士，总共5人构成溶栓治疗小组，制定溶栓方案，管理溶栓患者，监测溶栓整个过程中患者的生命体征和神经科症状的变化。

2.3 溶栓流程管理

由同济大学附属东方医院神经内科专家及大姚县人民医院内一科的神经内科组的团队，在顺利开展溶栓治疗工作后，根据2015年4月中华神经科杂志公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]，以及根据上海专家的临床经验和大姚县人民医院的实际情况，共同制定了《卒中急诊接诊流程图》和《静脉溶栓流程图》，以方便接诊的急诊医生及内一科的溶栓医生、护士能够规范的做好溶栓前准备工作。具体流程见图1、图2。

表1 2016年及2017年急性缺血性脑卒中患者溶栓比例、住院天数、症状改善及DTN情况

图1 急性脑血管病诊治流程

3 讨论

急性缺血性脑卒中是一种常见病，是因脑动脉狭窄闭塞所致脑组织急性缺血、坏死，从而引起局限性神经功能障碍。急性缺血性脑卒中的致死率、致残率高，严重影响患者的生存质量。在柳叶刀杂志中发表的《中国各地死因调查》[5]结果显示，脑血管疾病的发病率已稳坐疾病谱的首位，成为首要致死原因。存活下来的脑卒中患者只有10%左右能够恢复到病前状态，对患者的身心健康构成极大的威胁[6]。所以急性期给予溶栓治疗，可以在有效时间内尽快恢复缺血半暗带的血供，减少其致死率、致残率，有效改善症状、改善预后，具有重要的临床意义[7-9]。

图2 静脉溶栓流程

静脉溶栓不需要特别复杂的技术设备，方便快捷，可随时进行治疗，在我国现有条件下即使贫困偏远地区也可以推广。溶栓药物之一为重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶(rt-pa)，2013年美国心脏协会/美国脑卒中协会(American Heart Association ／ American Stroke Association，AHA／ASA)根据ECASS-III[4,10]的研究结果发布了《急性缺血性脑卒中早期诊疗指南》，并由FDA批准，证实发病4.5h内使用rt-pa治疗是安全有效的[4，11]。另外一种溶栓药物为尿激酶，其可促使血栓溶解，再通梗塞血管，防止缺血组织坏死，使受损害的神经细胞功能得到恢复[12]。尿激酶的溶栓时间窗更长，为6小时，且价钱便宜。结合我国国情，尤其是偏远地区，由于交通及经济等原因，尿激酶仍然是很好的选择。

目前认为，“时间即是脑”[13]，急性缺血性脑卒中病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，这是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重、时间的延长，中心坏死区逐渐扩大、可以挽救的缺血半暗带逐渐缩小[14]。有研究结果显示，再灌注时间每延误30分钟，90天良好预后可能性下降12%[15]。不同DTN患者溶栓治疗早期有效性明显不同，DTN越短有效性越高[16]，且出血风险较小。DNT是从急诊室到溶栓治疗开始的时间，目前治疗流程中国内外非常重视，上海长海医院目前已将DNT稳定在20分钟。我们以上研究中发现，在大姚县人民医院开展溶栓工作1年多时间中，DTN时间均维持在两小时左右，分析原因，主要为溶栓治疗非急诊科开展，而需要将患者转至内一科病房进行检查治疗，患者转运占用了大部分时间，因此重新梳理溶栓流程以缩短DNT，对于减少出血并发症非常关键。因大姚县人民医院溶栓治疗开展时间尚短，病史记录包括完成CT检查时间、收入病房时间等时间节点记录还不够完善，因此今后对口支援工作中可以按照《上海市脑梗死单病种管理》来进一步指导，使大姚县人民医院的溶栓治疗工作更加规范。

“授之鱼不如授之以渔”，对口支援项目实施以来，大姚县人民医院在医院管理创新、学科建设发展、技术水平提高、专业人才培养等方面取得了显著成效，使大姚地区当地群众不出县城就能享受上海专家的诊疗服务，周边县市慕名前来就诊治病的患者也络绎不绝，有效提升了大姚县人民医院的诊疗声誉。目前神经内科的对口支援工作进行至一半，还即将有3位专家至大姚县进行指导，随着两院对口支援工作的进行，将进一步推进城乡医院对口支援项目的实施和进展，使脑卒中早期治疗更加规范，造福于当地群众，并推动整个大姚县卫生事业的发展。