关节镜下空心螺钉结合齿状垫片治疗胫骨髁间隆突骨折

陈林，周中

(南京中医药大学附属中西医结合医院骨伤科，江苏 南京 210028)

胫骨平台中央偏前有一“M”型凸起，称为胫骨髁间隆突(tibial intercon-dylar eminence，TIE)，它对于膝关节的运动功能具有十分重要的意义。因为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)起于股骨外髁后内侧，终止于TIE，独特的连接装置使它很容易在激烈运动中受损。尤其是遭受一个高能量的膝过伸与外翻旋转的应力后[1]，ACL牵拉致下止点骨片掀起。如果不予处理或处理不当，容易出现膝关节失稳、髁间窝撞击、半月板损伤、ACL松弛等并发症。TIE骨折在骨伤类疾病中并不多见，年平均发病率仅为0.03‰(仅在成人前交叉韧带损伤中占1%～5%)[2]。Meyers和Mckeever[3]最先提出了TIE骨折的分型：Ⅰ型为无移位的骨折；Ⅱ型为前1/3到1/2移位，后1/2仍在TIE上；Ⅲ型为完全移位骨折。后来Zaricznyj[4]改良了这种分型，把粉碎性骨折归为Ⅳ型。目前大多数外科治疗沿用了这种改良后的分型。然而，Jang等[2]提出这种分型并不全面，因为没有考虑到骨折周围软组织结构以及合并的外侧半月板前角损伤。

开放手术是传统的治疗方法，其相应的缺点和并发症较多，如软组织损伤严重、术后疼痛强度高、住院时间长、康复训练较为困难等。随着关节镜技术的普及，镜下检查治疗已成为金标准[1]。2014年6月至2016年6月，我们应用空心螺钉(hollow screw，HS)结合齿状垫片(dentate gasket，DG)治疗TIE骨折15例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共15例，男9例，女6例；年龄23～55岁，平均35岁。交通伤11例，运动伤4例。所有患者拍摄膝关节正侧位X线片和膝关节核磁共振后，按照Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。其中合并内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤9例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤2例。术前查体：膝关节肿胀8例，Lachman试验阳性12例，Lysholm评分为(48.33±3.33)分，国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)主观膝关节评分(53.19±2.40)分。

纳入标准：具有明确创伤病史的患者；在本院接受X线片、CT、MRI等相关检查的患者；Meyers-McKeever-Zaricznyj分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者；对手术治疗无异议，医疗服从性强的患者；随访时间超过1年的患者。

排除标准：美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)评分Ⅱ级以下的患者；有近期急慢性感染病史的患者；合并前后交叉韧带断裂的患者；患有其他特殊疾病的患者(神经、内分泌、代谢性疾病，脏器疾病)；术后未能接受随访观察的患者。

1.2 手术方法 手术主要分为探查、清创、复位、固定四个步骤。采用腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，对患肢进行Lachman试验复测。术前准备工作完成后，关节腔穿刺以尽可能多地清理淤血，保持屈膝90°，从前内外侧入路入镜，待镜下视野清晰后，依次观察髌上囊-髌股间室-外侧沟-内侧沟-内侧间室-髁间窝-外侧间室[5]，重点探查骨床周围的损伤软组织、碎屑，髌骨和滑车关节面的软骨情况，前后交叉韧带以及半月板的完整度。用刨削器及等离子汽化电刀头清除骨折块周围的血肿及机化组织、游离体等，使创面整洁，充分暴露骨折块视野，以便于复位。将胫骨近端平行于股骨后推，用蓝钳将骨块拉向TIE创面复位，并将骨折块压在骨床上，2根1.2 mm的克氏针分别从髌旁内外侧入路进针，将骨折块固定在TIE上，两克氏针与矢状面呈15°左右夹角，与胫骨平台呈30°左右夹角，适度活动膝关节，确认髁间窝和克氏针无撞击。C型臂透视示骨折复位成功及克氏针方向精确后，电钻钻孔，测深，再用2枚45 mm左右钛合金带DG的HS穿过克氏针旋入骨折块固定，拔出克氏针。屈伸膝关节，确认钉帽与髁间窝无撞击后，C型臂透视确认。缝合切口，予10 mL罗哌卡因、1 mL得宝松以及2支玻璃酸钠注入关节腔。切口予以棉垫、弹力绷带加压包扎，松止血带，过伸位予以石膏外固定。

1.3 术后康复 术后患肢冰敷48 h，3 d拆除弹力绷带，石膏固定2周。2周后拆线，更换膝关节可调式运动支具固定，平卧时调整为10°～90°进行屈伸锻炼，也可呈坐立位将患肢悬挂于床沿训练。嘱患者做股四头肌等长收缩、直腿抬高练习，以增强周围肌肉的力量，对膝关节施以保护；疼痛耐受力不强的患者，鼓励其进行髌骨内外推训练，以增强髌骨活动度，提高患者疼痛的阈值。术后4～6周拐杖辅助下部分负重行走，6周后逐渐实现完全负重。

2 结 果

所有病例均获随访，随访时间3～24个月，平均14个月，了解骨折愈合情况以及膝关节功能恢复情况。术后即刻检查X线片示复位良好，3个月后复查示骨折线模糊，1年后复查均骨性愈合。由于无论开放还是微创，该内固定取出手术均会造成膝关节的二次损伤，有较大可能出现滑丝、断钉等，因此一般不建议取出。有2例患者坚持取出内固定，后复查未见骨折线。15例患者膝关节屈曲的最大范围达到120°～135°，无关节活动障碍，Lachman试验均呈阴性。术后1年随访时，Lysholm评分为(91.47±2.72)分，IKDC评分为(91.13±2.48)分，两项评分与术前比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。

典型病例为一23岁女性患者，因“外伤至左膝关节疼痛伴活动受限1 d”收住入院，诊断为“左胫骨髁间隆突骨折”，Meyers-McKeever-Zaricznyj Ⅲ型，行“左膝关节镜探查+髁间隆突骨折内固定术”，术后予以预防感染，活血消肿等对症处理，患者恢复良好(见图1～5)。

3 讨 论

对于TIE骨折，Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法的创立具有重要意义，它使得手术和保守治疗之间有了一条清晰的分界线：I型采用膝关节伸直位或轻微弯曲位(20°～30°)石膏固定6～12周[1]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型保守治疗效果差，会造成骨折畸形愈合或不愈合，继而并发ACL下止点移位，韧带松弛，受力困难，引起膝关节不稳，并发关节内软骨、半月板损伤，最终进展为骨关节炎[6]，因此Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是手术治疗的绝对适应证，而关节镜下治疗此类骨折已经成为金标准，目前临床采用爱惜邦缝线、张力带钢丝、钛合金螺钉、可吸收螺钉、带线锚钉等多种材料进行固定。Wiegand等[7]提出关节镜下Herbert钉固定儿童TIE骨折，能够避免髁间窝撞击，同时避免半月板、交叉韧带以及骨骺的损伤，收效满意。但其是否能够适用于成年人仍有待进一步考证。

图1 术前X线片、CT、MRI示左胫骨髁间隆突骨折

图2 术中关节镜下螺钉及垫片位置 图3 术后3个月X线片示骨折解剖复位，内固定在位 图4 术后1年取出内固定后X线片示骨折线模糊

图5 术后3个月患者膝关节活动度正常，能够正常站立和下蹲

不同材料固定各具优劣，爱惜邦缝线及张力带钢丝内固定价格较为便宜，可以有效地控制松紧的程度[8]，能够最大限度地减小骨折端血供的破坏，并且内固定取出方便，但对于骨折块易起到切割损伤[9]。HS属于松质骨螺钉，其生物力学性能优于钢丝，能够满足正常生理活动需求。但比较受骨折块大小的限制，越大固定越牢靠，其对于骨质疏松症患者来说并不是首选方案，加压中骨折块易碎裂，而且价格高，取钉难；可吸收螺钉置入后会轴向膨胀、纵向收缩、产生自动加压的作用[6]，并且不需要二次手术取出，但材料的限制导致其固定的强度欠佳；带线锚钉在骨折块旁置入，不需要穿过骨折块，有利于保持骨块的完整，加快愈合时间[10]，能够有效避免髁间窝的撞击，在减少术后关节活动度丢失方面具有优势[11]，但是依靠尼龙线牵拉韧带获得的固定强度依然偏弱，骨折块易移位。

从生物力学角度分析，一方面，张力带钢丝或爱惜邦缝线是从ACL重建胫骨隧道中穿过，与骨折面不垂直，这是术后骨折块松动、移位的潜在因素。HS与骨折面几乎垂直，结构更稳定。另一方面，缝线、钢丝与ACL一般呈大于90°的钝角，屈膝时，它们在受到垂直于自身剪切力的同时，还会受到平行于自身的拉力，这种拉力不仅没有压配骨折块的效果，而且会加剧自身的应力疲劳，造成断裂。HS与ACL所呈的角一般为小于90°的锐角[6]。在屈膝时，HS只会受到一个垂直于自身的剪切力和平行于自身的挤压力。这种挤压力不仅不会使螺钉出现应力疲劳，因为DG的原因，反而会使得骨块更加牢固地贴合骨床。

我们均采用HS结合DG固定，单用HS固定，对Ⅱ、Ⅲ型骨折尚能起到效果，但对于Ⅳ型骨折，拧入螺钉产生的离心力更易使小骨片分离，所用的扭力也难以把控。若力量过小，则术后有退出钉道的风险；若力量过大，钉帽产生的巨大压强可能使原本完整的骨块向四周散裂。而DG的加入，则很好地弥补了相应不足：其一，对于Ⅱ、Ⅲ型的骨折，由于垫片与骨折块之间是圆形向心性点接触，适当增加HS的扭力不但不会压碎骨块，反而可以增大钉帽与骨块之间的接触面积，增大把持力，获得更加稳定的固定；其二，对于Ⅳ型粉碎性骨折，DG的各齿可以分别和各个碎骨块乃至ACL骨腱结合部压配[12]，更好地起到化零为整的作用。

Senekovic等[13]曾报道使用1枚松质骨螺钉固定TIE骨折的方法，并进行了为期5年的随访，多数患者对疗效满意。但这只适用于骨块较小的情况，对于较大且粉碎严重的骨块，2枚HS结合DG是必不可少的。单独1枚垂直于膝关节冠状面固定的螺钉，在平时跑、跳、急停等高强度的运动中，很容易遭受牵拉而旋出钉道。而2枚带DG螺钉在各与矢状面呈15°夹角的情况下置入，恰好形成一个稳定的三角形结构，大大降低了螺钉在运动过程中切出的风险。

综上所述，HS结合DG固定TIE骨折稳定牢固，适用性广泛，值得大力推广。在围手术期及手术过程中，我们也得出了若干经验：a)术前应详细评估患者X线片和MRI图像，以明确骨折分型及合并的周围损伤情况，计算骨折面的角度以确定HS的方向。b)术中充分清创至关重要，因为良好的视野以及干净的骨床是复位及固定成功的关键。c)置入克氏针时注意相隔一定的距离以免DG重叠，拧入HS时尽量使DG各齿与尽可能多的碎骨块接触，获得更大的受力面积。d)部分ACL松弛的患者，可将其止点末端连同碎骨块一起固定，并予以汽化电刀头皱缩。e)为避免DG撞击，可适当扩大髁间窝非承重区域。f)术后患肢务必进行相关功能锻炼：主被动屈伸、股四头肌等长收缩、直腿抬高、髌骨内外推等。这些锻炼具有防止患膝僵直，增强肌肉护膝功能，提高患者对疼痛的耐受力等优点，是患者围手术期不可或缺的一步。