髌股韧带联合髌胫韧带重建治疗复发性髌骨脱位中期疗效

张亮，郑江，张宪

(西安交通大学医学院附属红会医院运动医学中心，陕西 西安 710054)

复发性髌骨脱位的病因是多方面的。因素包括高位髌骨、Q角增大、股骨外侧髁发育不良、髌骨排列紊乱、韧带松弛。周围的韧带和肌肉以及滑车沟共同维持髌骨的稳定。治疗复发性髌骨脱位多种多样[1-4]，包括胫骨结节移位、滑车成形和胫骨高位截骨，股内侧肌移位和韧带的重建。手术方式的选择需要考虑到患者的骨骼成熟度，以免骨骺损伤。这些技术可以单独实施也可以多种术式联合使用。骨形态正常的髌骨不稳定可以选择韧带重建。随着对髌股关节不稳的研究深入，髌骨内侧稳定结构在髌骨运动中的作用日益得到重视，诸多重建内侧稳定结构的技术得到应用，尤其是MPFL的重建应用最为广泛，临床也有MPTL重建的报道，但是没有临床研究将重建MPFL和MPTL一起讨论。本研究的目的是报告小切口单束半腱肌重建内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)和内侧髌胫韧带(medial patella tibial ligament，MPTL)治疗复发性髌骨脱位的中期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年2月至2016年2月，共对30例复发性髌骨不稳定患者进行前瞻性研究。本研究中所有患者为复发性髌骨脱位，髌骨骨形态学正常，没有其他韧带损伤。男性9例，女性21例；年龄16～27岁，平均年龄(20.1±2.1)岁。所有患者均是普通人群，无专业运动员。4例患者(13.3%)家族中有髌骨脱位病史。每例患者至少2次髌骨脱位病史(平均4次，范围2～9次)；3例曾接受过关节镜下外侧支持带松解；2例前交叉韧带重建；1例接受过开放性软组织平衡术(内侧紧缩，外侧支持带松解)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：a)力线正常；b)髌骨形态基本正常；c)滑车形态基本正常或轻度异常(TypeA、C)；d)Q角<20°；e)胫股关节稳定。排除标准：a)骨关节炎(Ⅱ级及以上)；b)股骨滑车发育严重异常(Type B、D)；c)Q角>20°；d)高位髌骨；e)力线异常(外翻角大于10°)。

1.3 方法 手术采用仰卧位，硬腰麻醉或全麻，下肢上止血带。麻醉状态下进一步评估髌骨不稳定和关节其他韧带稳定性。胫骨结节内侧2 cm做一3 cm的纵行切口，触诊半腱肌肌腱，斜行切开半腱肌表面的缝匠肌腱膜，显露半腱肌后，用开环取腱器进行半腱肌近端分离。去除肌腱游离缘的肌肉组织，用2号肌腱编织线编织缝合备用。

通过前内侧入路进行膝关节镜检查，评估髌股关节面和其他病症。髌骨内侧做一2 cm纵行切口，显露髌骨内侧缘，将肌腱由缝匠肌筋膜于内侧副韧带之间穿过至内侧切口。通过内侧切口由髌骨内下缘至髌骨外上角用3.5 mm钻头钻斜行隧道，然后通过内侧切口由髌骨内上缘及内上缘至髌骨外上角用3.5 mm钻头钻横行隧道，两骨道于髌骨外上缘会合(见图1～2)。

图1 半腱肌重建MPFL及MPTL示意图

图2 制备髌骨骨道 图3 将编制好的肌腱穿过制备好的髌骨骨道

图4 重建术后CT及MRI示髌骨骨道、MPFL及MPTL

将肌腱穿过骨道至髌骨外上角，并在屈膝45°拉紧韧带后与外侧支持带缝合固定，重建的结构就是MPTL。于股骨内髁处做一2 cm手术切口，于股骨内上髁和内收肌结节之间MPFL的解剖点向股骨外侧做一横行骨道。将肌腱于内侧支持带表面拉至内侧切口，然后，把缝合的肌腱尾部由股骨骨道拉至外侧切口。屈膝20°～30°挤压钉固定，内外推髌骨确保髌骨有大约5 mm的内外侧移动度，这个重建的是MPFL(见图3)。

缝合包扎后，患肢戴铰链支具在疼痛耐受范围内逐步负重，直腿支具固定2周，然后每2周增加30°，8周后去除支具、完全负重、全角度活动。术后复查CT及MRI(见图4)。

1.4 评价指标 包括运动范围、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和膝关节Cincinnati评分、Kujala评分、Lysholm评分。放射学评价包括下肢力线、髌股适合角和倾斜角。所有患者接受相同的临床评估、由同一名有经验的外科医生进行手术操作。所有患者每6个月随访一次，直至2年以上。

1.5 统计学分析 所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用Wilcoxon-signed-rank检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获随访，随访时间24～46个月，平均随访32.2个月。随访发现有2例(6.9%)出现不稳定感，但无再脱位。膝关节活动范围从术前平均(112.2±7.0)°提高至术后(136.9±5.4)°，术前术后比较差异有统计学意义。29例患者(96.6%)恢复至伤前的活动水平，1例由于关节活动受限(0°～110°)而未能恢复至伤前运动水平。所有患者均未出现髌骨再次脱位。其余术前、术后评价指标见表1。

表1 术前术后评价指标情况±s)

3 讨 论

髌骨内侧的稳定结构主要有内侧髌股韧带、内侧髌胫韧带和内侧髌半月板韧带(medial patella meniscal ligament，MPML)组成。MPFL作为主要的内侧稳定结构，主要在膝关节屈曲0°～30°内提供稳定作用，膝关节屈曲超过45°后主要由MPTL起稳定作用[5]。基于解剖学和生物力学的研究，MPTL在膝关节运动中作用同样不能忽视，一是在主动伸膝的末期，MPTL可以直接抵消四头肌收缩的力量，稳定髌股关节。二是深度屈膝时，MPTL处于紧张状态，对抗髌骨外侧应力，改善髌骨倾斜及旋转[6]。Hautamaa等[7]研究了内侧髌股韧带、内侧髌骨半月板韧带和内侧髌胫韧带对髌骨外移的限制作用。他们发现修复内侧髌股韧带可以恢复髌骨外侧脱位53%的限制作用。此外，单纯修复内侧髌股韧带恢复了髌骨静力稳定性。作者还发现MPFL离断后如果离断内侧髌胫韧带和内侧髌骨半月板韧带会进一步增加髌骨外侧不稳，修复这些韧带后可以使髌骨稳定性恢复至接近完整状态的水平。可见MPTL的修复或重建有利于最大限度的恢复髌骨内侧稳定结构。最近，有研究认为膝关节从完全伸直至屈曲90°，MPML/MPTL对髌骨外侧移位的贡献是28%～48%，对髌骨倾斜的贡献是23%～71%，对髌骨旋转的贡献是32%～92%[8-11]。这种贡献是不可忽略的，因此我们应当重视MPTL重建在复发性髌骨不稳治疗中的作用，特别是对主动伸膝关节末期存在松弛或屈曲时存在髌骨不稳的患者。正因如此，笔者选择MPFL联合MPTL重建来治疗复发性髌骨脱位。

许多学者认为内侧髌股韧带重建是骨形态正常的复发性髌骨脱位的首要治疗方式。临床上通过内侧髌股韧带治疗复发性脱位取得了较为理想的效果。Toritsuka等[12]回顾了20例采用自体半腱肌双隧道重建MPFL髌骨脱位患者，平均随访30个月，优良率96%。Han等[13]前瞻性地研究了59例微创自体半腱肌肌腱重建MPFL患者，平均年龄24.3岁，平均随访5.7年。他们发现活动范围显著改善(从30°至125°)，Kujala评分(从41.4分至82.6分)，Cincinnati评分(从50.6分至88.7分)，髌骨适合角角度(从12.2°至2.4°)和倾斜角(从11.4°至8.4°)。无复发性脱位，有7例有髌骨不稳感，但无脱位。但是单纯重建MPFL也存在一定问题，特别是部分患者在屈膝超过40°后仍有不稳感，膝前疼痛的发生率较高等，使得研究者进一步探讨MPFL外的髌骨内侧稳定结构。其中MPTL对膝关节屈曲超过45°后髌骨稳定起主要作用。Galeazzi[14]最早使用自体半腱肌肌腱重建MPTL治疗骨骺未闭复发性髌骨脱位，复发率较高。Zaffagnini等[1]使用内侧1/3髌腱重建MPTL治疗髌骨脱位，平均随访6.1年发现临床效果及X线片结果令人满意，但是失败率高达14%。一是患者入组条件方面对滑车严重发育情况没有严格限制，二是恢复内侧稳定结构方面没有考虑到髌骨在屈膝初始的稳定性，没有一期重建髌骨内侧主要稳定结构MPFL，所以复发率较高。学者开始注意到髌骨内侧结构中不同结构的独特作用，开始尝试最大限度的恢复髌骨内侧的解剖结构。Giordano等[15]报道了采用腘绳肌腱重建MPFL及MPTL治疗骨骺未闭青少年髌骨不稳的方法，取得了良好的临床效果，没有骨骺早闭出现。但是文中没有进行临床评分测定，对髌骨不稳复发情况没有详细说明，因而需要对两个韧带联合重建的临床效果进一步深入研究。

本研究重点是评估使用半腱肌重建MPFL及MPTL的临床和影像学中期效果。本研究前瞻性地评估了30例患者，平均年龄20.1岁，平均随访时间32.2个月。结果显示VAS评分、Cincinnati评分、Kujala评分、Lysholm评分、适合角，髌骨倾斜角均有明显改善。患者膝关节活动度恢复满意，但有1例出现活动受限。所有患者均无再次脱位，2例有不稳感，无恐惧感或实际再脱位。该技术的优势是使用1个半腱肌移植同时重建两个韧带，虽然髌骨侧采用双骨道技术，但骨道直径较小，且无需固定材料，临床观察安全可靠。此外，半腱肌肌腱胫骨附着于髌腱内侧，能够起到髌腱内移类似于胫骨截骨远端重排的效应。

自体半腱肌联合重建MPFL和MPTL是安全的，中期结果显示临床和放射学改善明显，是一种治疗复发性髌骨脱位的可靠治疗方法，值得临床推广。本研究仍然有一定的局限性。首先是没有采用盲法进行术后评价，这可能会带来一定偏倚，但VAS评分、Cincinnati评分、Kujala评分、Lysholm评分等患者主观填表的评分较以前的研究改善更明显。其次是缺乏对照组进行比较，因此，需要进一步的更大样本的随机临床试验来证明这种技术的效果。第三是随访时间较短，所以需要对本技术进行进一步的长期随访研究。