持续冲洗负压封闭引流联合光子治疗在糖尿病足溃疡的疗效及护理

胡晓晓， 李茂全， 姜金霞

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）主要是由于糖尿病引起的神经病变及各种程度的血管病变，导致溃疡与下肢感染，使深层组织受到破坏，以下肢皮肤溃疡为主要临床表现，是糖尿病患者致残致死的主要原因，给患者家庭带来沉重负担［1］。以往认为国人DFU以神经型为主，然而有研究发现，DFU以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见［2］。据不完全统计超过15%糖尿病患者患有足部溃疡或坏疽，且糖尿病足患者截肢的概率是非糖尿病患者的 15 倍［3］。

持续冲洗负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型引流技术，将半透性粘贴薄膜封闭创面，将引流管一条接冲洗管，另一条接负压引流，能持续去除创面的分泌物和坏死组织，促进创口愈合，在DFU的临床治疗中得到了广泛应用并取得满意疗效［4］。

光子治疗仪是利用光化学作用，减轻炎症和减少创面渗出，促进创面愈合和肉芽生长，其对DFU患者创面愈合的效果也有少量报道［5］。本研究在基础治疗的基础上采取VSD联合光子治疗仪干预DFU，观察其对患者创面愈合的作用和整体疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取本院2016年6月至2017年8月收治的80例DFU患者作为研究对象，糖尿病足诊断参照《2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准》［6］。DFU分级参考瓦格纳（Wagner）分级标准［7］：1 级：多发于足部突出位置，足皮肤溃疡较浅，多为神经性溃疡，无显著感染；2级：溃疡较深，多呈穿透性，常伴软组织感染，溃疡部位常感染厌氧菌、产气菌等一些特殊细菌，未影响到骨组织，无脓肿，无骨感染、骨髓炎；3级：足部深部溃疡合并软组织感染，侵犯至骨组织。纳入标准：①符合DFU诊断。②Wagner分级为Ⅱ、Ⅲ级。③年龄30～70岁。④具有一定的阅读能力，且神志清楚并能配合治疗。⑤患者或患者家属知情，且签署知情同意书。排除标准：①不能耐受清创手术。②体质过敏者。③伴心、肝、肾及造血系统等严重障碍者。④合并心力衰竭、急性脑梗死及其他严重合并症。⑤近期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗患者。将患者参照数字表法随机分为对照组和治疗组，每组40例。两组患者之间临床资料比较无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。本研究经本医院伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 所有患者常规DFU康复措施，给予活血化瘀改善微循环、改善神经代谢及营养神经，根据创面分泌物细菌培养选用有效抗生素，且参照引流液培养及药敏结果调整抗生素使用；在饮食控制的基础上，监测餐前30 min和餐后2 h血糖，口服降糖药或用胰岛素控制血糖。清创处理：清除创面坏死组织，根据需要扩大创面彻底清除创面内的炎性肉芽组织、外露坏死肌腱及骨质；创面用双氧水、聚维酮碘、生物多糖冲洗及0.9%NaCl溶液反复冲洗消毒。

1.2.2 对照组 应用持续冲洗合并VSD处理创面。持续冲洗合并VSD方法：①所用材料为医用泡沫，由高分子聚合材料聚乙烯醇组成的医用泡沫敷料，外观形同海绵，无毒，无免疫活性，质地柔软，抗张力强，可塑性及透水性好，是创面封闭的主体；生物透性膜具有良好的透气性，能防水，并能防止细菌入侵，对皮肤无刺激性。②清除坏死组织后，根据创面大小修剪合适医用泡沫，用血管钳在泡沫内扩道，放入2根有侧孔的硬质硅胶引流管，管径0.5 cm，引流管的一端及所有侧孔完全为泡沫包裹，把带有引流管的泡沫放入创面内，并与创面充分接触不留空隙，引流管由创缘直接引出，用生物透性膜粘贴封闭整个创面，将引流管一条接冲洗管，另一条接负压引流。③冲洗液用无菌0.9%NaCl溶液1 000 mL+庆大霉素16万～48万U或阿米卡星0.8 g，或加入其他抗生素，选择密闭式输液装置，与冲洗管连接后，持续冲洗创面，每天 1 500～2 000 mL；负压引流管连接负压装置并开启负压，维持在20～40 kPa，持续负压引流，5～7 d后拆除负压封闭引流装置，观察创面肉芽组织生长情况。

1.2.3 治疗组 在对照组基础上联合光子治疗仪处理创面。光子治疗是在持续冲洗合并VSD处理创面的同时给予Carnation-11糖尿病型光子治疗仪光照溃疡处，与皮肤距离为10～15 cm，光子治疗仪中心波长为（640±10） nm，光功率密度 230 mW/cm2，2次/d，并在拆除负压封闭压力装置后继续使用光子治疗仪直至6周。

1.2.4 疗程 两组患者连续观察6周。

1.3 护理方法

1.3.1 VSD护理 ①向患者及家属介绍VSD治疗过程及其治疗DFU的优势；②告知患者VSD治疗属微创疗法，其持续负压可能给患者带来一般都能耐受的不适或疼痛；③责任护士在巡视病房时要观察VSD引流管是否通畅，观察VSD敷料能否见到管型，若敷料隆起或漏气，立即通知医师并进行相关处理。④详细记录引流液的颜色、性质及量，若呈无味、淡红色或暗红色均为正常，若引流液为大量鲜红血性液体应立即停止负压并通知医师查找原因。负压引流瓶的位置应低于创面并每日更换，更换引流瓶时，应用血管钳先夹闭引流管.⑤告诉患者床上活动时的注意事项，特别是患肢勿剧烈运动等。⑥不同患者对疼痛的耐受程度不同，在VSD治疗中，责任护士需要针对不用的症状给予不同的止痛措施，如：分散患者注意力，遵医嘱酌情给予止痛药等。

1.3.2 光子治疗仪护理 ①根据患者创面程度针对性地调节照射时间，并使光斑中心正对治疗部位中心。照射前向患者及家属详细讲解该仪器的作用原理及注意事项，照射时为避免强光损害患者眼睛，应叮嘱患者佩戴眼罩。②注意光子治疗仪与患者保持适当距离为10～15 cm，避免灼伤患者。③照射治疗过程中，需密切关注患者对温度的感觉，避免温度过高，如若患者在照射过程中发生身体不适等异常情况，应及时通知管床医师，并配合医师及时处理。

1.3.3 饮食护理 向患者介绍食物换算法和饮食控制方法，根据患者不同的病情针对性的列出可进食的种类、食用时间及进食量，责任护士每日查房都要检查患者的饮食情况，嘱患者及家属出院后的家庭饮食注意事项。

1.3.4 心理护理 适时与患者交谈，了解患者的年龄、文化程度、职业背景及社会经历等，倾听他们的担忧，找出存在或潜在的不良心理问题，由责任护士针对性对每位患者进行心理疏导，缓解其心理压力，使患者对医护人员及治疗效果有足够的信任和信心。

1.4 观察指标

①记录两组平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间（以创面干结，不需要换药为标准）。②两组疼痛评分。采用McGill疼痛问卷简表（SFMPQ）［8］评价现有疼痛强度（PPI）、视觉模拟量表评分（VAS）及疼痛分级指数（PRI）［共 15 项，1～11 项评估疼痛感觉程度，12～15项评估疼痛情感状况，相应评分为 0分（无痛）、1分（轻度疼痛）、2分（中度疼痛）及3分（重度疼痛）］。③两组溃疡愈合速度干预后第0～6周，每2周为1个观察阶段，公式为：（初始溃疡面积-疗后溃疡面积）/初始溃疡面积×100%。

1.5 疗效标准

根据Wagner分级改善评价［9］。显效，指病变分级下降2级，溃疡愈合面积≥80%，自觉症状消失或不明显。有效，指病变分级下降1级，溃疡愈合面积≥50%，自觉症状显著改善。无效，指病变无显著改善，甚或加重。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

治疗前两组患者在比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间比较

治疗组患者的平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间均明显少于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间比较 （±s）

表2 两组平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间比较 （±s）

注：与对照组比较aP＜0.01

?

2.3 两组疼痛SF-MPQ评分比较

治疗后，两组患者PPI、VAS、PRI评分明显减少（P＜0.01）。 治疗组治疗后 PPI、VAS、PRI评分明显低于对照组（P＜0.01），见表 3。

表3 两组疼痛SF-MPQ评分比较 （±s），分

表3 两组疼痛SF-MPQ评分比较 （±s），分

注：与本组治疗前比较aP＜0.01；与对照组治疗后比较bP＜0.05

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2.4 两组溃疡愈合速度比较

治疗组在第2周、4周及6周溃疡创面愈合速度明显高于对照组（P＜0.01），见表4。

表4 两组溃疡创面愈合速度比较 （±s），%

表4 两组溃疡创面愈合速度比较 （±s），%

注：与对照组比较aP＜0.01

?

2.5 两组临床疗效比较

治疗组患者总有效率为80%，显著高于对照组55%（P＜0.05），见表 5。

表5 两组临床疗效比较

VSD联合光子治疗患者创面愈合过程见图1。

3 讨论

DFU是糖尿病患者常见严重慢性并发症之一，主要是由于糖尿病伴有微血管病变引起局部血流灌溉不足，造成周围神经病变合并感染而诱发。目前临床对DFU尚缺乏有效的治疗手段和特效药物，以往多采取反复清创换药疗法，但创面愈合时间长，整体疗效不明显［10］。研究表明，DFU患者的免疫力及生活质量较正常情况下明显降低，单纯使用药物干预其整体疗效和预后均不理想，探索更好的临床综合疗效对DFU患者的恢复显得非常重要［11］。

图1 VSD联合光子治疗患者创面愈合过程

VSD技术运用稳定负压原理使溃疡创面密闭，降低组织间压力、阻断外界细菌侵入以及去除溃疡部位的积液等。文献报道在VSD基础上引入冲洗疗法可减轻DFU患者局部炎性反应，清除坏死脱落组织，促进创面生长及组织愈合［12］。光子治疗是一种高效、无毒的光化学效应治疗技术，利用高能量光子的光化学效应、光电磁效应、光压强效应、光刺激效应、光热效应等一系列综合效应所带来的细胞酶促反应，同时极大地提高组织细胞的有氧呼吸作用，从而显著地提高受创组织的康复和创面的愈合，同时可通过淋巴细胞再循环而活化人体的免疫系统，达到消肿和防治感染的效果［13］。有研究表明，光子治疗DFU有助于改善局部血液微循环，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，缓解疼痛［14］。因此将VSD与光子治疗仪联合应用于DFU患者可充分发挥两者的治疗效果起到相互协作的作用，可促进创面愈合速度，提高临床疗效。

护理在慢性病的治疗中越来越显得重要。现代护理是“以健康为中心”的整体化护理模式，个性化护理是整体护理的重要组成部分，通过患者的具体年龄、生活背景、情绪情感、经济状况等，针对不同个体制定针对性的护理措施，增强患者依从性，消除患者的不良情绪，达到促进患者康复［15］。本研究采取饮食、心理护理及VSD和光子治疗相应护理，不仅消除了DFU患者对疾病的恐惧，也增强了其对VSD和光子疗法的信心，从而主动配合，达到提高临床的目的。卢思英等［16］报道对DFU患者实施VSD联合针对性护理干预，可缓解患者焦虑抑郁状态，提高患者的依从性，建立良好的护患关系和信任，缩短创面愈合时间。本组观察显示：治疗组患者的平均换药次数、抗生素使用时间及创面愈合时间均明显少于对照组（P＜0.01）；治疗组治疗后 PPI、VAS、PRI评分明显低于对照组（P＜0.01）；治疗组在第2周、4周及6周溃疡创面愈合速度明显高于对照组（P＜0.01）；治疗组患者总有效率为80%，显著高于对照组55%（P＜0.05）。因此，VSD联合光子治疗及针对性护理干预DFU，可促进创面愈合，缩短溃疡愈合时间，提高临床疗效，值得临床借鉴。