低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜预防妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓

张颖佳 刘思华 张 军

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

妇科盆腔手术后最常见的静脉血栓性疾病是下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)，是妇科手术患者术后严重并发症之一[1]。患者高龄、肥胖、合并心血管等内科疾病、妇科手术中体位、盆腔操作、盆腔内静脉丛丰富、腹腔镜手术中气腹压力、肿瘤等原因，均是发生LEDVT的高危因素，诊治不及时可发生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，导致严重后果，甚至发生猝死[2]。我国妇科盆腔手术后LEDVT的发生率高达15.6%，继发肺栓塞达1.5%～3%[3]，因此，LEDVT已经受到妇科医师的关注，妇科手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的预防至关重要。目前，我国尚无统一的预防妇科盆腔手术后LEDVT的方案，尤其是对该类患者术后早期应用抗凝药物大部分医师存在疑虑。本研究选取2015年1月～2016年12月因妇科良性疾病在我院接受腹腔镜手术80例进行前瞻性随机对照研究，分别采用逐级加压弹力袜或术后低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜预防LEDVT，旨在探讨预防妇科盆腔腹腔镜手术后LEDVT的有效方法及安全性，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批(批文号：015020X)。病例选择标准：①年龄≥45岁；②术前彩色多普勒检查双下肢静脉超声未见血栓；③手术时间>1 h；④有深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)或PE病史，现超声下肢静脉、肺动脉CTA无异常；⑤所有患者术前签署受试知情同意书。排除标准：①现有血栓性静脉炎或PE；②术前已有急性下肢静脉血栓；③血小板减少，<100×109/L,或凝血障碍；④使用抗凝药物,如阿司匹林；⑤有出血倾向，既往颅内出血、消化道出血等；⑥充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿，合并妊娠；⑦腿部严重异常情况(如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术)、下肢严重的动脉硬化或其他缺血性血管病或腿部严重畸形；⑧其他研究者认为不适合入选者。80例按照入院时间顺序编号，采用随机数字表分为2组：弹力袜组(n=40)，麻醉前开始使用下肢逐级加压弹力袜至术后患者下床活动；弹力袜联合低分子肝素组(n=40)，麻醉前开始使用下肢逐级加压弹力袜至术后患者下床活动，术后12 h开始皮下注射低分子肝素钙注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，至术后3 d)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

*数据用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU检验

1.2 方法

2组患者术前1周内行血常规、凝血功能、双下肢深浅静脉超声检查，术后3 d再次进行以上化验检查。弹力袜组：麻醉前开始使用下肢逐级加压弹力袜至术后患者下床活动。逐级加压弹力袜使用方法：使用前测量患者大腿根部周径和小腿最粗周径，根据大小选择合适的尺寸，将弹力袜外翻，两手拇指撑在弹力袜的内侧，四指抓住袜身，将足伸入袜内，两手拇指向外撑紧袜子，四指与拇指协调将弹力袜拉向踝部，并将袜跟置于合适的位置，从脚尖至大腿依次循序往回翻并向上拉，穿好后将弹力袜贴身展平，避免皱褶，注意拉伸力度均匀，将弹力袜的开窗观察口对准足趾，以保证足趾的活动，弹力袜在患者卧床时使用，下床时脱下。弹力袜联合低分子肝素组：麻醉前开始使用下肢逐级加压弹力袜至术后患者下床活动(弹力袜使用方法同弹力袜组)，同时术后12 h开始皮下注射低分子肝素钙注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，术后12 h开始至术后3 d)。

1.3 观察指标

①术后床上活动时间(患者翻身或下肢活动开始至第1次下床)和第1次下床时间；②手术时间(切皮开始至缝合皮肤完毕，以麻醉记录单为准)；③术中出血量(按1 g血等于1 ml换算，出血量=术后敷料重量-术前敷料重量+吸引器瓶中总量-冲洗量)；④术前1周内、术后3 d进行白细胞、血小板、凝血时间、D-二聚体、双下肢深浅静脉血栓超声检查(术后双下肢深浅静脉超声为阳性考虑LEDVT者进行肺动脉CTA检查，血管超声在血管腔内探测到低回声声影、静脉不可压陷、血流缓慢或淤滞为LEDVT特征性表现[4])；⑤弹力袜联合低分子肝素组患者术后观察有无皮下出血、过敏、注射部位红肿等药物不良反应和术后残端出血。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术时间、术中出血量无差异(P>0.05)，见表2。2组术后3 d白细胞、血小板、凝血时间比较无明显差异(P>0.05)。2组术后LEDVT、肺栓塞发生率比较无明显差异(P>0.05),但弹力袜联合低分子肝素组术后D-二聚体明显低于弹力袜组(P<0.05)。弹力袜联合低分子肝素组患者术后均未见皮下出血、过敏等药物不良反应及手术残端出血。

表2 2组术中、术后指标比较

*数据用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU检验

3 讨论

3.1 低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜预防LEDVT的价值

如何有效预防术后LEDVT是目前我们急需解决的问题。术后3～4 d是LEDVT形成的最高发时期，故围术期尽早采取相应措施，降低LEDVT发生率，能明显降低患者术后并发症的发生[3]。彩色多普勒超声作为一种无创的血管检查手段，目前在临床广泛应用，故术后3 d左右进行下肢静脉超声检查，尽早评估是否存在LEDVT，采取相应措施，有利于改善患者预后[5]。弹力袜组术后LEDVT发生率12.5%，与刘玉珍等[3]报道一致，虽然2组术后LEDVT发生率无统计学差异(χ2=0.626，P=0.429)，但弹力袜联合低分子肝素组术后D-二聚体明显低于弹力袜组(Z=-2.098，P=0.036)。正常人血浆D-二聚体水平<500 μg/L，VTE患者血浆D-二聚体水平明显升高，D-二聚体的实际意义是阴性结果可以排除VTE的诊断，阴性D-二聚体排除深静脉血栓的准确性可达98%～100%，对PE的阴性预测值可达99%[6]。故术后D-二聚体的下降对减少LEDVT的发生具有良好的指导意义。弹力袜联合低分子肝素组术后LEDVT的实际发生率较弹力袜组低，虽无统计学意义(χ2=0.626,P=0.429)，但随着样本数量的增加，可能会有不同的结果。

3.2 妇科盆腔手术患者术后使用低分子肝素钙注射液的安全性及有效性

Hitos等[7]报道高龄、肥胖、既往血栓病史、手术时间超过3 h、恶性肿瘤、盆腔结构的特殊性、术前液体入量不足等均增加妇科手术后LEDVT的风险。血流缓慢、血管壁损伤、凝血系统被激活是引起静脉血栓的3个主要因素。妇科手术主要在盆腔进行操作，盆腔内静脉丰富，交通支多，静脉壁薄，无静脉瓣，缺乏血管筋膜鞘膜，导致血流缓慢，易发生静脉血栓。综合以上高危因素，如何预防妇科手术后LEDVT变得至关重要。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)预防静脉血栓第10版指南[8]，推荐对于高危非骨科手术患者使用药物预防，联合适当的机械预防(逐级加压弹力袜、间歇充气装置)。下肢逐级加压弹力袜具有独特的压力梯度设计，脚踝部压力18 mm Hg，大腿压力6 mm Hg，有远端近端，压力逐渐减低符合人体静脉回流特点，辅助血液回流心脏，提供适度压力，缩小静脉直径，促进血流流动，增加小腿肌肉的泵功能，并且在脚趾上方开有“观察窗口”，便于观察肢体末梢的血运。下肢逐级加压弹力袜因其有效性及不增加出血的危险，是应用最广泛的预防DVT的手段[9]。这种物理性的方法可以用于那些有出血倾向的患者，但较药物治疗效果欠佳，ACCP的指南建议同时联合抗凝药物治疗，以达到良好的预防血栓目的，但对于术后低分子肝素的抗栓预防时间、具体剂量并无具体规定。Saxena等[10]研究显示对于具有高危因素的手术患者，术后预防性使用低分子肝素可以明显减少DVT的发生，并不增加出血及其他副作用的风险。李智飞等[11]报道消化肿瘤术后使用低分子肝素有减少该类患者术后DVT发生的趋势。我国现阶段非骨科术后应用抗凝治疗尚不普遍，本研究在使用下肢逐级加压弹力袜的基础上，联合术后加用低分子肝素钙注射液(速碧林)，结果表明术后D-二聚体明显下降，同时低分子肝素的安全性在本研究中也得到很好的印证。低分子肝素与普通肝素相比，对抗凝血因子Ⅹa和Ⅱa的比值显著增加，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱，因此，低分子肝素具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，生物利用度达90%以上，抑制血小板的功能低，微血管的通透性小，出血的副作用减少，半衰期约为普通肝素的4倍，这些特点使低分子肝素使用时的个体差异小，可每日皮下注射1～2次[8]。本研究中弹力袜联合低分子肝素组术后12 h开始皮下使用速碧林0.4 ml，Qd，至术后3 d，术后D-二聚体量明显低于弹力袜组，更加证明其对血栓的良好预防作用，同时无残端出血、药物过敏等不良反应发生，提示低分子肝素钙注射液药物使用的安全性及有效性。

综上所述，对于存在血栓高危因素的患者，术前充分评估患者一般状况，治疗内科合并症，术前调整全身状况，术中注意操作轻柔、规范，术后采取积极的预防措施，在使用逐级加压弹力袜的同时术后加用低分子肝素钙注射液，可降低术后D-二聚体，对预防妇科腹腔镜术后血栓的发生具有指导意义，并具有良好的安全性。