老年髋部骨折围手术期处理方案探讨

蒙炳海 蒙元杰 田恩海

摘要 目的：探讨老年髋部骨折围手术期处理方案。方法：收治髋部骨折老年患者68例，对其围手术期的处理方案进行回顾性分析。结果：68例患者中，1例由于器官功能衰竭在住院期间死亡，其余患者都顺利渡过围手术期。随访1年，患者的Hams评分与术前相比明显改善。结论：针对老年髋部骨折患者在手术前要进行全面病情评估，加强并发症处理，手术后做好监测和管理工作，能有效保证手术治疗效果。

关键词 老年髋部骨折；围手术期；处理

老年髋部骨折主要是因为患者遭受低能量损伤，且患者存在骨质疏松情况[1]。目前我国已经步人人口老龄化阶段，很多空巢老人没被很好地照顾，常会发生髋部骨折情况[2]。對髋部骨折老年患者进行早期手术治疗，能够有效降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，降低死亡率[3]。手术治疗与保守治疗相比，能够有效提升患者的生存率，但是围手术期的处理却是最为困难的事，围手术期处理质量对于手术效果影响重大。2012年1月-2016年11月收治老年髋部骨折患者68例，对围手术其处理方案加以研究，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2016年11月收治髋部骨折老年患者68例.男37例，女31例；年龄60～88岁，平均（74.2±3.2）岁。致伤原因中跌倒51例，车祸17例；股骨颈骨折32例，股骨粗隆间骨折36例；右侧37例，左侧31例；新鲜骨折63例，陈旧性骨折5例。损伤到就诊的时间lh～20d，患者大多合并老年痴呆、冠心病、脑卒中、高血压、心律失常、慢阻肺等。少数患者存在肝、肺功能不全情况。有62例患者存在不同程度的骨质疏松。其中伤后2～7d进行手术48例，8～16d进行手术16例，>16d接受手术4例。

方法：68例患者在手术前都要进行各种检查，对内科疾病积极治疗，保证血压控制在< 160/90mmHg，餐后血糖与空腹血糖分别≤12 mmol/L与8mmol/L。针对股骨颈骨折的I、Ⅱ型患者应用经皮空心加压螺纹钉进行内固定治疗，针对Ⅲ型或Ⅳ型患者以及陈旧性骨折、难以耐受长期卧床、全身情况较差、头下型骨折患者行全髋关节置换术或人工股骨头关节置换术。股骨粗隆间骨折的36例患者中，锁定钢板内固定治疗23例，动力髋螺钉系统治疗4例，股骨颈段髓内钉固定7例，关节置换治疗2例。

结果

68例患者中有l例由于器官功能衰竭在住院期间死亡，其余患者都顺利度过围手术期。对这些患者进行长达1年的随访，并对患者的疼痛、功能、畸形以及关节活动度等应用Harris评分，术前分数12～42分，平均（29.2±5.2）分；随访末次68～90分，平均（78.4±6.4）分，这些患者在2016年12月随访中能下地活动61例，能坐起6例。

讨论

髋部骨折主要在老年人群中发病较多，患者因为存在骨质疏松情况，且部分患者存在肌力不平衡情况，其中以股骨颈骨折以及股骨粗隆间骨折最为多见。老年妇女早已绝经，骨折发生率更高。另外老年人髋部肌群存在退变情况，老年人反应迟钝，对髋部有害应力的抵御较为迟钝，更容易发生骨折。老年患者一旦患有髋部骨折，其致残与死亡的概率很高，我国现如今对于该病的治疗主要有以下几种：①通过适宜运动增加总体钙量。②补充钙、维生素、蛋白质等营养，增加骨峰值。③药物治疗：钙剂、降钙素、二磷酸盐、异黄酮、雌激素等抑制骨吸收药，氟化物、甲状旁腺激素、异黄酮、合成类固醇等促进骨性成药，雌二醇、雄激素、睾酮等激素代替疗法。但是靠运动、营养、药物等难以取得显著疗效，应用手术方式能够有效迅速提高治疗效果。

在本次研究中，一共进行了3个步骤：①做好手术准备工作，对患者的病情有一个正确的评估，查出对手术治疗产生影响的相关疾病，并进行治疗，从而减少术前的准备时间。②手术过程，通过微创以及简洁手术形式，尽可能降低手术时间以及手术过程中的出血量，因为老年人的功能要求低，所以不用必须解剖复位。③手术之后要做好监测与管理工作，减少患者的卧床时间，保证患者能尽早下床锻炼，增强抵抗力，防止长期卧床导致的压疮等并发症。

术前准备：在手术前对患者进行全身性的检查，如果患者检查出其他合并的内科疾病，要到相关科室进行治疗。首先是心功能方面，如果患者存在心功能衰竭以及心肌梗死，要保证病情稳定时间能超过0.5年。患者不能出现严重性心律失常，保证心律失常≤5次/mm。其次是肺功能方面，保证患者无哮喘疾病，没有气急、咳嗽、咳痰情况，患者体温≤38℃。患者屏气时间不能≤30s。对患者呼吸功能进行血气分析，不能出现呼吸功能衰竭情况，没有明显的酸碱平衡异常情况，如果患者存在肺部疾病，要进行肺功能检查，在围手术期不能吸烟，针对肺部感染患者要在手术前2天服用预防性抗菌药物[4]。再次是肝功能，保证患者没有明显黄疸，患者谷草转氨酶以及丙氨酸氨基转移酶如果升高，但应低于正常值的1倍。同时要排除引起肺功能异常的其他疾病。从次是肾功能，保证患者尿量能够>10mL/（kg.h），患者尿素氮≤8mmol/L，肌苷要在正常范围之内。最后是其他方面，患者血压要<160/90mmHg，如果患者存在高血压要用药物控制，保证在正常范围内，手术前不能将血压控制的太低，防止脑梗死情况的发生。餐后血糖与空腹血糖分别≤12mmol/L与8mmol/L，不能将血糖控制太低，防止低血糖情况的发生[5]。针对脑梗死或者脑出血患者要保证其病情稳定能>6个月。胃肠道功能是最为容易忽视的地方，因此要在手术前用助消化药、通便药以及胃肠道动力药来对患者全身营养加以改善，让患者胃肠道内环境得到恢复，增强机体抵抗力。防止患者形成深静脉血栓，要鼓励患者积极参加功能锻炼。要检查患者其他部位是否存在感染灶，要用稀释式输血以及自体回输式输血，减少输异体血。

手术方式选择：在本次68例股骨颈骨折患者的治疗中，针对年龄60～80岁的股骨颈骨折的I、Ⅱ型患者最好首选空心加压螺纹钉内固定治疗，如果是年龄60～80岁的Ⅲ型或者Ⅳ型患者，或者患者年龄> 80岁，存在陈旧性骨折，要采用人工关节置换术。该手术方式有半髋置换与全髋置换两个选择，本次研究则采用的是半髋关节置换，具体选择要根据患者骨折前关节是否存在疼痛、是否存在髋臼病变、患者预计生存期以及患者对手术的耐受性等[6]。针对股骨粗隆间骨折常采用髓内固定方式，这种方式比髓外固定方式较为优越，然而锁定钢板在广泛应用后，被发现有着操作便捷简单、不会对透视与牵引有较高要求、线照射少且在骨折复位中能达到满意效果，所以在所有类型骨折都能有效应用。

切口感染情况，在手术前要加以检查，掌握患者其他部位是否存在感染灶等的情况，如果患者存在感染灶要进行彻底治疗。在手术过程中要严格进行无菌操作，要尽可能缩短手术时间，要落实止血工作，防止大量流血。在手术过程中要用大量的浓度为0.9%的氯化钠溶液进行冲洗并切口缝合，在手术之后要对患者进行营养支持，有效防止感染[7]。其次是肺部感染。在手术前与手术后要鼓励患者戒烟，让患者深呼吸以及咳嗽、咳痰，护理人员要定期对患者翻身拍背。患者如果手术后出现感染，要对其进行雾化、抗炎、补液、解痉以及化痰等治疗。再次，患者如果存在尿路感染，要鼓励患者多喝水并及时排尿，对尿潴留尽早处理，导尿管尽早拔除，有效预防道路感染的发生。最后，留置管也容易带来感染，最好尽早拔除。

参考文献

[1]张子安，王英振.老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状[J]中国矫形外科杂志，2016，8（20）：1876-1880.

[2]韩滔.老年髋部骨折围手术期治疗方案探讨及早期疗效观察[J]中国现代医学杂志，2012，11（31）：76-78.

[3]李保亮，刘雷.老年髋部骨折围手术期处理[J].现代临床医学，2015，4（2）：153-155.

[4]何勇，黄武君，裘曙文.老年髋部骨折围手术期处理方案探讨[J].现代实用医学，2011，6（11）：1235-1236.

[5]孙培强，刘培高，程明国.62例老年髋部骨折的围手术期处理[J].实用骨科杂志，2008，6（1）：19-20.

[6]许树柴，袁凯，陈伯健.老年髋部骨折围手术期医疗风险的分析与对策[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2010，3（8）：24-26.

[7]王水清.高龄髋部骨折围手术期风险分析及护理措施[J].中外医疗，2013，5（14）：133-134.