面部原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型一例

张奕杰，杨万军，刘丽华，晏子媛，刘 俊，王代文

原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型（primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma，leg type，PCLBCL-LT）是原发性皮肤淋巴瘤中较少见的类型，临床上以小腿皮损为特征表现，但是也可以发生在下肢以外部位（约10%～15%）。本文报告1例PCLBCL-LT，分析其临床和组织病理学特点，并复习相关文献。

临床资料

图1 原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型患者面部皮损

患者，女，82岁。因面部多发皮肤肿块1个月余，于2013年3月21日就诊。1个月前，无明显诱因患者下颌及下颏处同时出现两个大小不等的肿物，并迅速增大。患者自发病以来，无发热、头痛、胸闷气短、恶性、呕吐、四肢关节疼痛等；精神尚可，食欲、睡眠正常，体重无明显增减，二便正常。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。既往体健，否认有家族遗传病史。体格检查：体温38.5℃，脉搏78次/min，呼吸 19/min，血压 105/75 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），慢性病容。心肺和腹部体检未发现明显异常。颈部、腋窝和腹股沟等全身浅表淋巴结未扪及增大。皮肤科情况：面部下颌及颏部见2个体积分别为3.5 cm×3.5 cm×3.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小的半球形红色隆起性肿物。肿物表面皮肤完好，边界清楚，触之略有韧感，硬度中等，活动度差，皮温不高，无明显压痛（图1）；其余皮肤、指（趾）甲及可视黏膜未见明显异常。实验室及辅助检查：血尿粪常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、结核抗体、肝肾功、肿瘤标志物、人免疫缺陷病毒（HIV）、快速血浆反应素试验（RPR）均无异常。EB病毒抗体（-），柯萨奇病毒（-），巨细胞病毒抗原（-）。胸腹部计算机断层扫描（CT）未见纵膈及腹膜后淋巴结增大，肝脾不大。彩色超声多普勒检查未见颈部、腋窝和腹股沟等浅表淋巴结增大，腹腔淋巴结亦不增大。距右侧下颌处皮损外侧缘5 mm完整切除肿物（深达皮下脂肪组织），组织病理学示：表皮与真皮层间有无浸润带（Granz带），真皮全层和皮下脂肪内可见肿瘤细胞弥漫性浸润，细胞大、核圆形，毛囊及汗腺破坏明显（图2a，2b）。免疫组化示：肿瘤细胞CD20、PAX5、Bcl-2、MUM1、CD79a均（+）（ 图 3a-3d），Ki-67阳性 ＞ 90%；AE1/AE3、S-100、HMB45、Melan A、CD3、CD45RO、CD43、CD68、CD10、bcl-6、CD138、CD5、Cyclin D1、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、CD30、EB 病毒潜伏膜蛋白（LMP1）均（-）。骨髄活检：增生性骨髓象，未见肿瘤累及。组织病理诊断：原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型。明确诊断后患者随即转入肿瘤血液科，即行4次化疗（CHOP方案：环磷酰胺200 mg第1天；表柔比星50 mg第1～2天；长春地辛4 mg第1天；曲安西龙72 mg第1～5天）。下颏肿物明显缩至鸽子蛋大小。6个月后（2013年9月）复査胸部、腹腔CT，未见增大淋巴结。9个月后（2013年12月）颈部、左胸锁关节处皮下再次出现2个体积分别为2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm和2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小半球形红色隆起性肿物，考虑肿瘤播散。再行相同化疗方案后，结节缩小至鸽蛋大小。16个月后（2014年7月）出现左腮腺及扁桃腺肿大，抗感染无效，复查颈部及胸部CT示双颈、纵隔多发增大淋巴结，两肺多发结节，考虑结节病淋巴结及两肺受累。再次行相同化疗方案，增大淋巴结均缩小。23个月后（2015年2月）超声多普勒示双侧腋下、双腹股沟多个肿大淋巴结，CT示肺部结节再发，胰腺出现肿物，再行化疗，但患者基本情况较差，于29个月后（2015年8月）因呼吸衰竭死亡。

图2 原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型患者右侧颌部肿物组织病理（HE染色）

图3 原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型患者右侧颌部肿物组织病理免疫组化染色（EnVision法×200）

讨论

WHO 在2016年“造血与淋巴组织肿瘤分类”[1]中正式将原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型归于弥漫性大B细胞淋巴瘤亚型列出，定义为一种原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，由转化的大B细胞构成，最常见于腿部。原发于皮肤由大的、圆细胞构成的原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤表达Bcl-2时，分类为PCLBCL-LT，当不表达Bcl-2时，则分类为原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-其他型[2]。

Grange等[3]分析了法国10个地区19个单位18年来共60例PCLBCL-LT患者，发现该病主要见于老年人（40～96岁，平均76岁），女男比为1.6:1，72%的病灶位于腿部。临床表现为快速生长的红棕色斑疹、斑块及皮下结节，向表面生长形成圆顶形肿块或溃疡，单发或多发。肿瘤由形态较为单一的大B淋巴样细胞构成，胞核大而圆、核仁明显，为中心母细胞和免疫母细胞。融合成片弥漫生长，易见核分裂象，常破坏皮肤附属器，病变可延伸到皮下组织而表皮不受累，在表皮与真皮间有时见到无细胞浸润带。肿瘤细胞表达B淋巴细胞相关抗原 CD20、CD79a，还表达 Bcl-2、MUM1，而 CD10、CD138则阴性；Bcl-6表达不恒定，MIB-l/Ki-67阳性率较高（60%～95%）。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）依据免疫组化技术分为CD5阳性、GCB和non-GCB 3个免疫组化亚群，而弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型相对应于非生发中心B细胞样表达模式（non-GCB）。

本例为老年女性患者，缺乏腿部皮损特征，组织病理可见表皮正常，肿瘤细胞真皮内弥漫浸润，为中心母细胞和免疫母细胞，在就诊1年后并无明显皮肤外受累表现[4]，因此诊断为PCLBCL-LT（non-GCB亚型）。但之后患者出现肿瘤扩散且生长迅速，最终侵犯呼吸系统至死亡。提示PCLBCL-LT临床呈侵袭性经过，预后差，主要表现为肿瘤的广泛播散和频繁的复发[6]。

PCLBCL-LT预后差，5年生存率仅为37%～48%。约24%～50%的患者可发生皮肤外播散，淋巴结和中枢神经系统最易受到侵犯，骨骼、肝脏、胰腺、肾脏、肺脏均可受累；播散至皮肤外其他系统的平均时间是20～22个月。对本病治疗较一致的看法是以蒽环类为基础的全身化疗方案，可联合利妥昔单抗，但目前尚无公认的最佳的方案。Grange等[3]报道12例PCLBCL-LT患者接受了利妥昔单抗联合以蒽环类为基础的免疫化疗，2年生存率为81%，而48例患者仅接受了以蒽环类为基础的全身化疗，2年生存率为59%。病变原发部位、皮损数量和年龄是评价预后的独立因素。

本病须与以下疾病鉴别：①原发皮肤滤泡中心淋巴瘤（PCFCL）[5]。PCFC发病年龄相对较轻（平均51岁），病灶主要位于头部或躯干部，罕有多发病灶。主要由大中心细胞（大裂细胞）构成，呈滤泡弥漫或滤泡弥漫样生长，中心母细胞可以存在，但一般不融合成片，可有较多反应T淋巴细胞及间质成分，免疫组织化学类似生发中心样表达模式，CD10阳性或阴性、Bcl-6阳 性、MUM1、Bcl-2阴 性。 可 用 CD21、CD23或CD35标记滤泡树突细胞来识别滤泡结构存在。②黑素瘤，常规免疫组织化学染色即可鉴别。