疣状皮肤结核误诊股癣一例

景东云，崔红艳，王 玲，王学军，夏玉坤，吕雪莲

近年来，随着结核病发病率的日益增高，皮肤结核的报告亦不断增多。由于皮肤结核的种类较多，临床特点各不相同，医生对该病的认识不足，较易误诊。本文报告曾误诊为股癣的疣状皮肤结核1例，并对误诊的原因进行分析。

临床资料

患者，男，42岁。因臀部半环状红斑6年，于2011年10月9日就诊。6年前，无明显诱因患者右臀部内侧出现境界较清的钱币大小暗红色环状斑块，少量结痂脱屑，无明显自觉症状，皮损逐渐扩大，外延成半环状。先后多次被当地医院诊断为“股癣”，给予咪康唑、酮康唑、特比萘芬、复方酮康唑等多种抗真菌药物外用，皮损无明显消退，且边缘反复出现结节、囊肿，伴有脓性分泌物溢出，可自行愈合，但仍在原皮损周围再次出现。既往体健，否认系统疾患、肝炎、结核及手术外伤史。系统体检未见明显异常，腹股沟淋巴结不大。皮肤科情况：右臀部内侧可见境界清楚的不规则、暗红色半环形斑块，25 cm×15 cm大小，边缘较宽且隆起，其上较多黄豆大小暗红丘疹及片状鳞屑；近骶尾部及阴囊部的皮损边缘可见暗红色囊肿和结节，部分囊肿破溃形成窦道，挤压有脓性分泌物溢出；环状损害中央见肤色、柔软的萎缩性瘢痕形成（图1a）。实验室检查：连续3次真菌镜检及培养均阴性，分泌物细菌培养阴性；血常规及肝功能未见异常。在斑块边缘切取病变组织进行组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层增生、肥厚，基底细胞部分液化变性；真皮乳头及浅中层血管周围弥漫中等量组织细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，未见典型结核及结核样结节（图2a，2b）；抗酸及PAS染色均阴性。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验显示20 mm（伴水疱）。初步诊断：疣状皮肤结核？遂给予异烟肼0.6 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g每日1次顿服的标准三联抗结核方案进行诊断性治疗。2个月后，患者环状斑块变平消退，窦道愈合，遗留暗红色炎症性色素沉着及萎缩性瘢痕（图1b）；3个月后停药。停药后随诊3个月，皮损无复发。最后诊断：疣状皮肤结核。

图1 疣状皮肤结核患者治疗前后临床表现

图2 疣状皮肤结核患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

疣状皮肤结核临床上以“三廓征”为主要特征，即中央网状瘢痕、疣状边缘和四周红晕[1]。但该病多见于臀部，如不细观察，极易与临床常见的体、股癣混淆。疣状皮肤结核常为幼年发病，病程长达十几年甚至几十年[2,3]，进展缓慢，诊断并不困难。但本例患者系成年发病，皮损进展较快，接诊时若对皮损检查不细致，加之先入为主的诊查习惯，则极易误诊为股癣。由于该例患者长期被误诊为股癣，应用多种抗真菌外用药和外用糖皮质激素治疗，导致病情迁延、皮损形态变得不典型且进展较快，进一步增加了误诊的可能。该例患者平素体健，无咳嗽咯痰等呼吸系统症状，无腹痛、腹泻、黑便等胃肠症状，亦无消瘦、盗汗、低热等，考虑其与系统结核的播散感染关系不大。从职业角度来分析，该例患者日常从事生肉加工工作，存在工作期间接触结核杆菌感染的生肉后造成接种性感染的可能。在其组织病理阅片中未见典型的结核或结核样结节，抗酸染色亦为阴性，加之皮肤结核的培养阳性率极低[5]，为其确诊增加了难度。但患者PPD强阳性，临床皮损“三廓征”较典型，反复真菌学检查均为阴性，以上特点为笔者提供了有针对性的诊断思路。该例患者的治疗经过提示，在临床上遇到反复真菌学检查阴性的患者，不要轻易否定实验室检查或者想当然的认为是治疗药物影响了检验结果，要考虑到其他疾病可能。规范足量的三联抗结核治疗后皮损完全消退，为该例患者的最终确诊提供了可靠依据。患者皮损边缘还出现了囊肿、结节和窦道，临床还应注意与肠道及肛周结核累及皮肤、肠外Crohn's病、着色芽生菌病、足菌肿、奴卡菌病、放线菌病、增殖性坏疽性脓皮病等疾病鉴别[6,7]，全面的病原学检查及系统排查有利于明确诊断，有效减少误诊的发生。