特应性皮炎常见食物过敏原特应性斑贴试验研究

窦 侠，周 静，徐 宁，吴 瑕，张 杰

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性炎症性皮肤病，临床表现为复发性、顽固性的皮肤瘙痒和湿疹样皮肤改变。大约2/3AD患者同时患有其他特应性疾病（特应性进程），并且AD常常是特应性进程的最早期表现，AD患儿之后罹患过敏性鼻炎和哮喘的风险明显增加[1]。在婴幼儿和儿童AD患者中，经常会出现食物过敏的表现，安慰剂对照的食物口服激发试验是确诊食物过敏的金标准，但是这在临床工作中难于实施。因此目前主要通过检测外周血食物变应原特异性IgE（specific IgE，sIgE）或进行皮肤点刺试验、并结合临床表现来确定是否存在食物过敏。特应性斑贴试验 （atopy patch test，APT）是一种新的用于过敏原诊断的皮肤试验。目前国外研究多用于检测与AD发病相关的吸入性过敏原和食物过敏原[2]。与普通的斑贴试验不同，目前国内外还没有标准化的APT诊断试剂盒，2006年欧洲过敏与临床免疫学会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）提出了 APT 的推荐研究方案[3]。本研究参考EAACI推荐的方法，选择常见的5种食物过敏原在AD患者中进行APT，以探讨食物过敏原与AD发病及临床表型的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

79例AD患者均来自皮肤科门诊，其中男51例，女28例，年龄3～30岁，平均(12.82±7.84)岁。所有患者均符合AD Hanifin-Rajka诊断标准。所有受试者入组前至少3 d停用口服抗组胺药物，入组前至少2周停用系统糖皮质激素或免疫抑制剂；受试部位（背部）无皮损，并且入组前至少2周受试部位停止外用糖皮质激素或钙调磷酸酶。受试者入组时AD严重度评分（SCORAD）4.9～58.6分，平均（26.2±12.7）分。本研究获北京大学深圳医院伦理委员会审批通过，所有受试者本人或其监护人签署知情同意书后入组本研究。

1.2 方法

1.2.1 APT试验 APT方法参考EAACI 2006年推荐的方法进行[3]。12 mm斑试器（Large Finn Chambers®）购自美国SmartPractice公司。鸡蛋白、牛奶、大豆、小麦和海虾蛋白浸出液原液制备如下：将1 g新鲜过敏原与10 ml生理盐水（1 g/10 ml）混合浸出得到的食物过敏原浸液[4]。将50 μl过敏原浸出液滴于斑试器小室滤纸片上，按从下到上的顺序贴敷于背部肩胛区未受累皮肤，生理盐水作为阴性对照。48 h后揭去斑试器，30 min后判读结果，72 h后再次判读结果：“-”为无反应；“1+”为红斑、轻度浸润；“2+”为红斑、少数丘疹（≤3个）；“3+”为红斑、多数丘疹（≥4个，＜10个）；“4+”为红斑、极多丘疹（≥10个）及水疱。本实验以72 h“1+”及以上为阳性结果进行统计分析。

1.2.2 皮肤点刺试验（skin prick test，SPT） 5种食物皮肤点刺试剂购自新华联协和药业。按照皮肤点刺试剂盒说明书进行操作，组胺（1 mg/ml）及无菌生理盐水分别作为阳性和阴性对照。点刺反应风团直径＞3 mm为阳性结果。

1.2.3 血清sIgE测定 血清食物特异性IgE采用酶联免疫分析法，试剂购自瑞典Phadia公司，ImmunoCAP 100™ 过敏原检测系统由南京维康乐贸易实业有限公司提供，检测步骤按试剂盒操作说明书进行。sIgE水平＞0.35 U/L为阳性结果。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行统计分析，不同组间阳性率的比较采用Pearson卡方检验或趋势检验，不同诊断试验结果之间的一致性分析采用Kappa 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APT与其他诊断试验阳性率的比较

5种食物过敏原APT阳性率见表1，其中牛奶阳性率最高，为24.3%，小麦阳性率最低，为16.0%。各种食物APT阳性率均高于相应的SPT及sIgE阳性率。

表1 AD患者食物过敏原不同诊断试验阳性率 [例(%)]

2.2 不同诊断试验诊断一致性比较

APT、SPT和sIgE 3种诊断试验的一致性分析见表2。对于5种食物过敏原采用3种不同的诊断试验，结果一致性均比较差（Kappa 值均＜0.75）。

表2 3种诊断试验一致性分析

2.3 不同年龄组AD患者APT阳性率比较

根据年龄将受试AD患者分为儿童组（≤14岁）和青少年成人组（＞14岁），两组患者5种食物过敏原APT阳性率的比较见表3。儿童组5种食物过敏原APT阳性率均高于成人组，但是仅有牛奶（P＜0.01）和大豆（P＜0.05）APT阳性率的差异有统计学意义。

表3 不同年龄组AD患者APT阳性率比较 [例(%)]

2.4 APT阳性率和SCORAD评分的相关性

根据SCORAD评分将受试AD患者分为轻度（SCORAD评分＜25分）、中度（SCORAD评分25～50分）和重度（SCORAD评分＞50分）3组，3组患者5种食物过敏原阳性率见表4。随着SCORAD评分升高，鸡蛋白、牛奶和大豆APT阳性率也呈上升趋势，但是只有鸡蛋白阳性率升高趋势有统计学意义（P＜0.05）。小麦和海虾APT阳性率与病情严重度评分无相关性。

表4 食物过敏原APT阳性结果与AD严重度的相关性 [例(%)]

3 讨论

婴幼儿和儿童AD患儿经常会伴有食物过敏，双盲、安慰剂对照的口服激发试验是诊断食物过敏的金标准[5]。依据口服激发试验的结果，大约有1/3的重度AD患儿伴有IgE介导的食物过敏反应。对于IgE介导的食物过敏反应，目前多采用皮肤点刺试验或抽血检查食物特异性IgE抗体来诊断。SPT可以检测皮肤中存在的食物过敏原sIgE抗体，诊断的敏感性高，但是特异性较差，在不同人群、不同食物过敏原的研究中SPT的95%阳性预测值差异很大[6]。外周血食物过敏原sIgE的检测目前应用较为广泛，但是也有一定的局限性[7]，例如不同检测方法之间的可比性较差、由于交叉过敏或泛过敏原造成的假阳性反应等。在AD患者中食物过敏的表现除了IgE介导的速发反应，还有非IgE机制参与的迟发反应，表现为湿疹加重和瘙痒症状或消化系统的症状，而SPT和sIgE检测对于这种迟发反应的诊断价值较小。

2000年，Niggemann等使用食物过敏原在AD儿童中进行了皮肤斑贴试验（APT）的研究，发现APT也是一种有价值的诊断食物过敏的方法[8]。之后有一系列相关的研究，但是目前还没有标准化的APT诊断试剂盒，这种诊断方法在临床的使用受到一定的限制。2006年EAACI发表了APT临床应用的共识性文件[3]，建议对于怀疑食物过敏而sIgE或SPT阴性的患者、常规治疗效果不好的严重AD患者、检测发现多种食物sIgE致敏而临床无食物过敏症状的AD患者，可以进行食物APT试验。

本研究在AD患者中进行了5种常见食物过敏原的APT试验，通过与sIgE或SPT结果进行比较，发现5种食物APT阳性率均高于相应的SPT及sIgE阳性率，其中鸡蛋白、牛奶、大豆和海虾的APT阳性率均在20%以上。王兰等[9]在儿童和成人AD中进行的APT研究发现，鸡蛋白和牛奶APT阳性率分别为34.3%和35.3%。王华等[10]对2岁以下婴幼儿进行食物APT研究，发现鸡蛋白阳性率为45.3%，牛奶阳性率为44%，均高于本研究中鸡蛋白和牛奶的阳性率。这种阳性率的差异可能与不同研究中受试者的选择有关，本研究中10岁以下儿童患者比例为53%，王兰等[9]的研究人群中77%为10岁以下儿童患者，而王华等[10]的研究对象则为2岁以下。本研究进一步比较了在儿童和成人AD患者中各种食物过敏原APT试验的阳性率，儿童AD患者中牛奶和大豆的APT阳性率显著高于成人，儿童AD患者中鸡蛋白APT阳性率也较高，但没有统计学差异，可能与样本量小有关。由此，从以上分析中也可看出年龄越小的患者食物APT阳性率越高，这与食物过敏好发于儿童也是一致的。

本研究同时对3种诊断试验的一致性进行了比较，结果显示5种食物过敏原APT、SPT及sIgE结果一致性均较差。对一些吸入性过敏原的诊断研究也发现APT检测结果与SPT及sIgE检测结果不一致的情况[11]，这可能与不同诊断试验基于的免疫学原理不同有关。SPT及sIgE是直接或间接检测针对过敏原的IgE抗体，而APT试验结果则部分反映了皮肤对食物过敏原的迟发反应。一些研究发现AD患者APT阳性反应部位的表皮内存在过敏原sIgE结合的朗格汉斯细胞和炎性树突状表皮细胞[12]，提示sIgE和迟发免疫反应相关的细胞均可能参与APT诱发的湿疹样反应。王兰等[9]的研究发现食物过敏原APT检测结果与AD 患者血清sIgE水平有相关性，也说明sIgE可能参与了食物诱发的迟发反应。

关于APT用于诊断食物过敏的价值，目前不同的研究结果仍有一些差异[13]，对于最常见的两种食物鸡蛋白和牛奶，APT诊断的敏感性为5%～84%，特异性为82%～100%，阳性预测值为30%～100%，造成这种差异的原因可能有以下几点：①APT试剂没有标准化，选择新鲜食物或商业化的浸出液，可能会造成结果不同；②不同研究选择的人群不同，例如在以胃肠道症状为主的食物过敏患者中，APT诊断价值似乎更高[14]；③研究人群的年龄也会影响结果，儿童食物过敏的患病率更高。另有一些研究发现在诊断食物过敏时，联合SPT、sIgE和APT检测，可以提高诊断的敏感度，减少实施食物口服激发试验[15,16]。

大多数研究提示在重度AD患儿中，食物过敏的发生率更高。笔者对各种食物过敏原APT阳性率与疾病严重度的相关性分析发现鸡蛋白APT阳性结果与SCORAD有相关性，其他食物过敏原APT结果与疾病严重度无显著相关性。

本研究存在一定的局限性，由于选择了门诊患者进行食物过敏的诊断，没有进行口服激发试验，因此无法对APT试验的敏感性和特异性进行评估。另外，在进行APT结果判读时，目前还无法完全排除食物本身引起的刺激反应对阳性结果的影响，这还需要今后改进试验方法，以提高APT诊断的准确性。

综上所述，本研究在AD患者中进行了食物过敏原的APT，发现5种常见食物过敏原APT阳性率均高于目前临床常用的SPT和sIgE，在儿童患者中食物过敏原APT阳性率高于成人患者。结合国内外其他研究的结果，对于一些临床高度怀疑食物过敏的AD患儿，SPT和sIgE阴性，而又不便进行口服激发试验时，食物过敏原APT可作为一种辅助诊断的方法。