云南省医保支付方式改革研究分析

毕鹏飞 张瑞宏 何梅 俞群俊 尹芹 陆烨 李璐燕 李雅琳 许丹妮 米锐 巴淳 李超 付蓉

摘要： 如何控制医疗费用膨胀，提高医疗服务质量是医疗保险制度中一项中重要的任务。本文从云南省医保支付方式改革的必然性入手，研究分析医保支付改革的效果，并在总结讨论的基础上提出相关建议，为医保支付方式改革进一步完善提供借鉴。

Abstract： How to control the expansion of medical expenses and improve the quality of medical service is an important task in the medical insurance system. This article starts from the inevitability of medical insurance payment reform in Yunnan province， analyzes the effect of the medicare payment reform. On the basic of discussion and conclusion， some suggestions are put forward. It will provide reference for the reform of medical insurance payment method.

关键词： 支付方式改革；医疗保险；费用控制

Key words： payment method reform；medical insurance；cost control

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2018）17-0005-030 引言

2009年新一轮医改以来，支付方式和支付制度改革被视为医改的重要组成部分，甚至被视为是医改的核心部分之一。2015年云南省全面实现基本医疗保险支付改革总体目标，实现基本医疗保险总额预付、病种付费、基本诊断分组付费、服务单位付费、人头付费等多种方式有机结合的支付制度。2017年9月21日我省结合当地实际制定了《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式的实施意见》（云政办发[2017]98号）。根据实施意见，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式，由原来的优先按病种付费，其余费用纳入总额预付支付调整为优先按病种付费，其余费用纳入总额控制下的主要按DRGs付费，少量特殊病例按项目付费的模式，待DRGs付费运行平稳后，逐步调整为优先按DRGs付费的支付方式。

医保支付方式改革是一个长期的、不断完善的过程，在这个过程中，医保支付方式改革的不断完善有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益。

1 推行医保支付方式改革的必然性

1.1 人口老龄化趋势加快

截止2016年底，云南省60岁以上的老人达到570.1万人，占总人口的11.95%。预计到2020年，60岁以上的老年人将达到607万人，占总人口的12.4%，人口老龄化的加剧给医保基金运行带来严峻的挑战。参保的城镇职工退休后将不再需要缴纳医疗保险费用，但依然享受职工医疗保险待遇，而且老年人的医疗费用远高于年轻人的医疗费用，2016年云南省退休人员医疗费用占比为60.47%，而参保人数中退休人员仅占比30.15%。因此随着医保参保群体职工年龄结构的不断老化，医疗保险基金已经面临收入增长率小于支出增长率现状，基金运行压力加剧。

1.2 医疗费用不断上涨

2016年云南省城镇职工基本医疗保险支出中住院费用占比65.02%，城镇居民基本医疗保险支出中住院费用占比86.66%，因此这里我们以住院费用为例分析。2012-2016年城镇职工医疗保险次均住院费用由7595元上升到8922元，涨幅1327元，住院率由20.57%上升为23.95%。2012-2016年城镇居民次均住院费用由5064元上涨到5495元，涨幅431元，住院率由8.94%上升到14.74%。这些数据都表明我省医疗费用快速增长，基金压力和风险增加。

1.3 医疗卫生资源总量结构不合理，分布不均衡，基层服务能力薄弱

从需求看，医疗服务需求高速增长，云南省2016年诊疗总量24478.25万人次，较2015年增加1639.58万人次；2016年入院人数819.44万人，较2015年增加70.9万人。从供给来看，医疗资源总量不足，2016年每千人口医疗卫生机构床位数为5.32张，每千人口执业（助理）医师数量1.8人，执業（助理）医疗数量年均增长率仅为5.84%。所以医疗卫生资源供不应求，“看病难”现象仍存在。从分布上看，我省医疗资源主要分布在大城市、大医院，分布不均衡。2016年城市每千人医疗卫生机构床位数8.06张，农村每千人医疗卫生机构床位数4.7张，每千农村人口乡镇卫生院床位数仅有1.18张。2016年每千农村人口乡村医生和卫生员数量0.92人，医疗资源分布不均衡造成病人大多集中在城市医院的现象，使医疗服务更加供不应求，服务质量跟不上。

医保支付方式在调节医疗服务行为，引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断深化，建立分级诊疗体系、推行公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革，这要求医保要立足第三方优势，推进医保支付方式改革，发挥好支付方式改革“牛鼻子”作用，健全医保医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

2 改革成效

2.1 医保统筹基金支出增速放缓，统筹基金结余率上升

自2015年云南省基本医疗保险总额预付、病种付费、疾病诊断分组付费、服务单元付费、人头付费等多种形式有机结合的支付制度以来，医疗机构控制医疗费用增长的主动性提高，医疗费用增长速度放缓。表现在：①统筹基金支出增速放缓。近几年来统筹基金增长率趋于下降趋势，特别是2015年之后，2016年全省城镇职工基本医疗保险参保人数479.13万人，较2015年增加10.84万人，但2016年医保统筹基金增长率较2015年下降为6.89%；②2016年统筹基金结余率较2015年上升8.89个百分点，2016年统筹基金累计结余剔除一次性趸交可支付14.18个月，比2015年增加2.02个月。

2015年全面实现多种支付方式有机结合的支付制度，人均支出增长率由2014年的10.9%下降为4.5%，相信2017年全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式之后效果会更明显。（表2）

2.2 住院費用政策范围内补偿比维持在较高水平，维护了参保人员的基本权益

基金支出增幅得到控制的同时，城镇职工住院费用政策范围内补偿比仍维持在较高水平，参保人员的基本保障得到了较好的维护。但在一定程度上导致费用转嫁，2016年云南省城镇职工基本医疗保险费用个人负担比例21.28%，其中：个人自付比例17.87%，个人自费比例3.41%。个人自付比例和个人自付比例较2015年均小幅上升，实际补偿比与政策范围内补偿比差距拉大。

2.3 参保患者平均住院天数持续下降

平均住院天数反映了医疗服务质量和工作效率的指标，自2012年以来，平均住院天数缩短，但日均住院费用持续上升。平均住院天数下降能充分利用卫生资源，提高医疗质量和医院的综合效应。

3 云南省支付方式改革面临的问题

3.1 医院原有的管理理念和管理模式受到严峻的挑战

医院管理者以前只想着把“盘子”坐大，重效益，轻管理，成本意识淡薄，医院要向加强内涵建设发展，提高医疗质量和技术水平，降低医疗成本，缓解患者经济负担，要树立医疗保险费用控制的自主管理意识，规范诊疗行为，通过合理检查、合理用药、提高医疗质量、降低医疗成本，减少因过度医疗造成的不合理支出及浪费。

3.2 规范医院病案首页，加强统筹信息系统建立

医保前期要对医生及不同层次的人员进行培训，对于不同人员的侧重点不同，比如对于管理人员及科室负责人侧重医保政策、指标的解读与监控、医院的考核管理方法等，对于医务人员侧重宣传具体的医保政策和诊疗过程中的实际操作，规范医院病案首页，要保证医师将患者所有相关的诊断和操作都写入病案首页，这对于DRGs支付工作的正确进行是非常重要的。

3.3 患者的就医秩序也需要改变

原来患者随意的就医秩序在实行DRGs支付方式后受到一定程度的制约。首先，三级医疗机构不能像以前收住常见疾病患者、多发疾病患者入院；其次，分级诊疗转诊转院政策的报销比例差异化，迫使患者要改变原有的就医习惯，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

4 研究结论与建议

从云南省支付方式改革实践看，医保支付方式的不断改革与完善对控制医疗费用的过快增长，缓解医保基金压力，提升医疗服务质量等方面的效果明显。为了让支付方式改革的作用能更好地显现出来，需要从以下几个方面进行：

4.1 建立医保与医院的谈判协商机制

医疗机构的理解与支持是支付方式改革能否成功的重要因素，应尽快构建医保与医疗机构、药品生产商和商业保险机构谈判机制，以共赢为基础，以惠于百姓为目标，通过搭建医患协商工作平台，进一步加强医保预算指标分配公开化、透明化，进一步提高预算分配结果公平性与合理性。另外，要强化医院的参与，医院管理者要转变管理观念，建立费用管控意识，促进医疗机构主动控制医疗费用，促进合理用药，提高服务质量，保证支付方式改革有效实施。

4.2 加快卫生信息系统建设

完善的信息系统时建立有效支付方式改革重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革，各地医保管理要逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。在实现“异地结算”、“一卡通”基础上，逐步为实现城乡一体化医保创造条件。

4.3 完善配套的卫生政策设施

医保支付方式改革需要多种配套措施支撑，首先要完善区域卫生规划，建立有序的梯度转诊体系，完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理，使价格真实反映医疗服务的成本；其次建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，为规范、监管医疗行为和制定支付标准提供科学依据，建立动态的医保定点协议管理，促进医疗机构之间的良性竞争。

4.4 医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与服务质量

随着医保支付方式的改革，支付范围不断扩大，医保统筹基金面临支出压力将不断上升。因此要更精确制定总额预算控制的指标，另外需要有效对医保统筹基金支出进行有效监督，需要严格监控医保机构和参保者的行为，防止医保机构存在过度医疗、诱导需求和推诿重病患者等不合理行为，杜绝参保者骗保、诈保及冒用他人医保卡等违法行为。另外医疗机构要加强内部的自律监督机制，树立全局观念，加强成本管理，提高医疗质量、降低医疗成本，减少因过度医疗造成的不合理支出及浪费。

4.5 建立医疗机构收费标准和服务质量社会评价机制

医疗机构的收费标准和医疗服务质量是影响医保支付方式管理绩效的重要因素，通过制定合理的医疗收费标准，提供高质量的医疗服务，一方面使医疗机构获得更多的就医人群，提高其经营管理水平和经济收益能力，另一方面也一定程度上提高了医保统筹基金的使用效率，有利于实现医、保、患三方的共利共赢。

参考文献：

[1]云南省人民政府.云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见[Z].2016.

[2]国家发改委.关于推进按病种收费工作的通知[Z].2017.

[3]云南省人力资源和社会保障厅.云南省人社厅关于调整及新增省本级城镇职工基本医疗保险住院病种结算项目及标准的通知[Z].2013.

[4]云南省医疗保险基金管理中心.云南省医疗保险基金管理中心关于公布省本级DRGs支付试点相关指标及结算办法的通知[Z].2017.

[5]李润萍.云南省禄丰：按疾病诊断相关分组付费[J].中国卫生，2017（3）：65-66.

[6]彭琰，严莉，王兴龙，唐国政，匡华刘望，王联熙.祥云县按疾病诊断组（DRGs）支付方式改革实践[J].卫生软科学，2017，3（31）：6-8.

[7]邓倩，李东华，肖黎，张治国.我国基本医疗保险总额控制下的按病种分值付费现状研究[J].医学与社会，2016，9（29）：11-13.

[8]姚奕，陈仪，石菊.医疗保险支付方式改革：实践与研究进展评述[J].中国卫生经济，2017，4（36）：36-39.

[9]徐伟，郝梅，杜珍珍.总额控制下按病种分值付费的實践与思考[J].中国药房，2017，6（27）：721-723.

[10]魏万宏.国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，11（33）：45-47.

[11]李仁琼，王雅玲，雷继红.DRGs-PPS相关研究综述[J].中国病案，2014，11（15）：35-37.

[12]杨炯，李劲松.实行医疗保险总额预付制改革的思考[J].中国医院管理.2013，33（3）：65-67.

[13]芦丰，宋静，孙晓阳等.淮安市按病种分值付费的实证研究[J].南京医科大学学报：社会科学版，2014（4）：280.

[14]王珊，饶克勤，刘丽华.我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[J].中华医院管理杂志，2015，2（31）：81-83.

[15]杜永强，杜鹃，李颖，等.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2015，31（9）：668-671.

[16]陈树国.病种分值结算与预算执行和激励约束兼容探索——基于江苏省淮安市的实践[J].中国医疗保险，2014，9（4）：37-39.