胸腔镜在再次房室瓣手术中的应用及优势

李兴路 曾庆诗

1广东省人民医院珠海医院（广东珠海 519040）；2广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院）（广州 510100）

由于较高的发病率和病死率，再次心脏手术一直是心脏外科的一大挑战［1］。正中开胸后心脏粘连，以及因感染、钙化、梗阻等各种原因所致的假体瓣膜功能退化或继发三尖瓣病变需再次手术，尤其是有血管结构（头臂静脉、升主动脉及冠状动脉）、右心室等直接贴近胸骨的手术史患者，再次开胸及体外循环建立分离心包、心脏、大血管时可能使创面广泛渗血或血管、心脏破裂并发严重的大出血或冠脉动脉桥血管损伤的风险增加，而胸腔镜下手术常采用右侧肋间小切口，可避免上述风险，而且胸腔镜辅助能清晰（立体）的显露目标术野，已逐渐成为再次房室瓣手术的重要选择方案［2-3］。目前，胸腔镜已经较为广泛应用于心脏瓣膜手术，国内外均有较多报道，但是国内对于再次心脏手术，特别关于再次瓣膜手术中胸腔镜应用的报道仍较少，有的文献仅仅统计分析了胸腔镜在二次心脏瓣膜手术的安全性及有效性［4］，但未进一步与传统的正中开胸进行对比。本研究拟总结归纳我院2008年1月至2016年12月间胸腔镜下行再次房室瓣手术较传统正中开胸手术的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2016年12月，我院共有291例患者行再次房室瓣心脏手术，51例患者行胸腔镜下房室瓣手术（T组），240例患者行传统胸骨正中切开下房室瓣手术。其中T组包含31例女性及20例男性，有15例单纯三尖瓣整形术，23例单纯三尖瓣置换术，7例单纯二尖瓣置换术，及6例二尖瓣置换合并三尖瓣整形术。在240例传统胸骨正中开胸患者中，有61例行单纯三尖瓣整形术，76例单纯三尖瓣置换术，26例单纯二尖瓣置换术，及50例二尖瓣置换合并三尖瓣整形术及27例其他类型手术。为排除两组间因手术类型的不同而对结果分析造成的差异，笔者在传统手术组不同的手术类型中采用随机数表法分别选取了15例单纯三尖瓣整形术、23例单纯三尖瓣置换术、7例单纯二尖瓣置换术及6例二尖瓣置换合并三尖瓣整形术作为对照组（C组），其中有33例女性、18例男性。此次手术C组有3例是第三次心脏手术，T组有1例是第三次心脏手术，余均为第二次心脏手术。两组间术前一般资料包括年龄、身高、体质量、吸烟、高血压、糖尿病、肾功能、外周血管疾病、脑血管疾病、左室射血分数、慢性阻塞性肺疾病及距上一次手术时间均无明显差异。

1.2 纳入与排除标准 选择我院2008年1月至2016年12月行再次房室瓣心脏手术，ASAⅠ～Ⅳ级，年龄12～75岁，男女不限，有正中开胸心脏手术史患者。术前排除传统开胸及腔镜下手术禁忌证、严重血管病变如：颈动脉、腹主动脉、髂动脉或股动脉粥样硬化或狭窄，排除有明确冠脉病变等能够影响心脏氧供需平衡的患者以及需同期行冠脉搭桥、主动脉瓣、先心病等手术患者，排除半年内有心脏手术史的患者，排除体质量＜15 kg和过度肥胖患者（BMI≥ 29 kg/m2）。

1.3 统计学方法 所有的数据分析均用SPSS软件完成。事件发生率给出了出现此事件的人数同时给出相应的百分数。对计量资料进行正态性检验，若数据均服从正态分布，采用均数±标准差进行统计描述，两组间的比较采用两独立样本t检验；若数据不符合正态分布，采用中位数（P25，P75），两组间比较则采用非参数检验（Mann⁃WhitneyU检验）。计数资料采用频数［百分比（%）］进行统计描述，当分析变量为二分类时，两组间的比较采用列联表卡方检验或连续校正卡方检验或Fsiher′s确切概率法；当分析变量为有序多分类时，两组间的比较采用Mann⁃WhitneyU检验。P＜0.05为两组间数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较 两组患者术后数据比较，T组住院时间9（6，15）d比C组13（8，21）d更短（P＜0.05），而ICU停留时间、输血、机械通气时间、再次插管、正性肌力药物维持，均不具有统计学差异（P＞0.05）；患者术后IABP与ECOM的使用、开胸止血、院内死亡以及各种并发症在两组间也无明显差异（P＞0.05）。见表1。手术过程中，腔镜组有1例患者因心室侧壁破口的大出血需要转为胸骨中线切开以止血。两组体外循环时间无显著差异，但手术时间C组要明显长于T组［（5.04 ± 1.39）hvs.（3.33 ± 1.33）h，P＜ 0.001］，术中出血及输血量T组均少于C组［出血量（203.92± 92.65）mLvs.（429.22 ± 497.89）mL，P＜ 0.001；输血量（0.70± 1.52）Uvs.（3.46± 4.20）U，P＜ 0.001］，以及术中最低温度T组略高于C组（32.99±2.54）℃vs.（31.06± 3.20）℃，P＜ 0.01）。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况Tab.1 Operative data and clinical outcomes

2.2 两组患者院内生化分析 实验室数据比较，腔镜组患者术后的乳酸脱氢酶（LDH）值较正中开胸组低（468.17±276.48vs.591.06±399.81，P＜0.05）；入ICU时肌酸激酶（CK）值高于正中开胸组（770.02±649.09vs.539.62±425.35，P＜0.05），而术后24 h CK（1 089.07 ± 1 460.01vs.792.38 ± 817.39，NS）；CK⁃MB在两组间患者术前、ICU入住时及术后24 h均无明显统计学意义；肌钙蛋白T在术前及术后，两组间也无明显统计学差异。同时笔者也检测了两组患者术前及术后的血红蛋白、红细胞比容、血尿素氮、血肌酐、前体脑钠肽等，两组间均无明显差异。见表2。

表2 所有患者术院内生化分析Tab.2 In⁃Hospital biochemical data ±s

表2 所有患者术院内生化分析Tab.2 In⁃Hospital biochemical data ±s

注：BUN，血尿素氮；Scr，血肌酐；Hb，血红蛋白；HCT，血细胞比容；Na+，血钠离子；K+，血钾离子；Pro⁃BNP，前体脑钠肽；cTnT，心肌肌钙蛋白T；LDH，乳酸脱氢酶；CK，肌酸激酶；CK⁃MB，肌酸激酶同工酶；Lactate，血乳酸盐；Pre⁃op，术前；Post⁃op 术后；C组，传统开胸手术；T组，胸腔镜下心内手术；NS，无显著差异。

检测项目BUN（mmol/L）Pre⁃op Post⁃op Scr（μmol/L）Pre⁃op Post⁃op Hb（g/L）Pre⁃op Post⁃op HCT（%）Pre⁃op Post⁃op Pro⁃BNP（pg/mL）Pre⁃op Post⁃op cTnT（ng/mL）Pre⁃op Post⁃op LDH（u/L）Pre⁃op Post⁃op CK（u/L）Pre⁃op ICU收住时术后24 h CK⁃MB（u/L）Pre⁃op ICU收住时术后24 h Lactate（mmol/L）体外循环前体外循环结束时C组T组P值6.32±3.44 7.26±3.68 6.28±3.17 8.02±4.24 NS NS 80.97±36.04 106.27±45.41 76.05±27.36 104.40±33.19 NS NS 121.44±23.17 105.89±16.07 117.12±23.94 102.80±20.80 NS NS 36.64±6.28 31.47±4.59 36.64±5.42 31.78±5.14 NS NS 1 614.96±3 610.18 4 115.86±8 000.48 882.85±814.76 3 282.87±4 142.14 NS NS 17.36±18.35 2356.50±2 751.25 51.04±153.12 1 001.79±1 599.36 NS NS 503.96±908.87 591.06±399.81 313.35±152.57 468.17±276.48 NS＜0.05 109.32±173.79 539.62±425.35 792.68±817.39 76.50±35.02 770.02±649.09 10 89.09±1 460.1 NS＜0.05 NS 12.23±14.07 52.12±50.89 39.66±35.03 13.69±5.39 54.58±73.89 46.87±77.91 NS NS NS 1.06±0.88 4.57±3.25 0.90±0.27 4.60±2.66 NS NS

2.3 不同瓣膜手术时胸腔镜下手术及传统正中胸骨切开手术的差异 由于不同的手术类型，手术的复杂程度亦存在较大差异。为了进一步探讨不同瓣膜手术时胸腔镜下手术及传统正中胸骨切开手术的差异，按此次手术类型将两组分别再细分为三尖瓣成形术组（TVP）、三尖瓣置换组（TVR）、二尖瓣置换组（MVR）、二尖瓣置换+三尖瓣成形组（MVR+TVP）。结果发现TVP组，相对于传统手术，胸腔镜下手术耗时更短［（2.88±0.68）hvs.（4.82± 1.06）h，P＜ 0.001］、术中出血更少［（173.33±41.69）mLvs.（283.33 ± 91.94）mL，P＜ 0.001］且术后住院时间较短（7（4，9）dvs.11（7，13）d，P＜0.05）；TVR组，胸腔镜组手术时间较短［（3.27±1.14）hvs.（4.70 ± 1.27）h，P＜ 0.001］且术中出血亦较少［200（150，200）mLvs.300（200，460）mL，P＜0.001］，但是术后住院时间无明显统计学差异，且体外循环时间相对传统手术时间较长［200（150，200）vs.75（63，107）h，P＜ 0.05］；MVR组，胸腔镜术中出血较少［200（100，200）vs.300（300，400）mL，P＜ 0.05］，但是手术时间、体外循环时间及术后情况与传统手术均无明显统计学差异；MVR+TVP组，胸腔镜下手术时间缩短［（3.57±0.59）hvs.（6.65±1.43）h，P＜ 0.01），但是术中出血量、术后住院时间等无明显统计学差异。

3 讨论

胸腔镜辅助的心脏手术由于其切口小、减小了手术入路牵张器牵拉，减轻患者术后疼痛，缩短术后恢复时间，符合快速康复及美容需求的理念，越来越受手术医生和患者的青睐，在许多类型的心脏手术中（包括房室瓣膜手术）均开始采用胸腔镜辅助下微创手术［5-7］。而既往开胸心脏手术后，常伴有心脏结构瘢痕形成，心包及周围组织严重粘连，在再次心脏手术需要时，传统的胸骨正中切开术会使得分离心包及周围组织更为困难，造成重要结构破坏、术中出血严重等影响手术进程甚至危及患者的生命。胸腔镜下手术采取经右侧肋间微创切开，可以避免广泛的手术切开分层，对于那些射血分数低，多瓣膜病变的患者也具有同样的效果［2，8-10］。但在胸腔镜下瓣膜手术过程中，心室破裂等严重的并发症导致的不可控性大出血，常需转为胸骨正中开胸止血［11］。目前国内对于胸腔镜下再次房室瓣手术的报道仍较少，且多为描述性研究，未与传统胸骨正中切开下再次房室瓣手术进行对比。本研究希望能为国内胸腔镜下再次房室瓣膜手术的积极开展提供更多的证据支持。

因此，本研究评估在房室瓣再次手术中，微创胸腔镜下心脏手术的安全性及可行性，以及相比于传统胸骨正中切开手术其生物化学及临床预后的差异，总结归纳其优于正中开胸手术方式的证据。本研究中发现，在所有行胸腔镜手术的患者中仅有1例转为胸骨正中切开止血，余均在既定术式胸腔镜辅助心脏空跳状态下顺利完成。本研究对比两组患者在术后ICU停留时间、院内死亡率、以及手术并发症如急性肾衰、呼吸衰竭、脑卒中等多方面均无明显差异。然而，在总体手术时间上，胸腔镜下手术时间明显耗时较少，术中出血与输血较传统手术少，而且术后住院时间亦较短，在这些方面胸腔镜手术可能更具有优势。不同的瓣膜手术类型，手术的复杂难易程度亦不同。目前国内外对于胸腔镜下再次房室瓣手术多为将二尖瓣和三尖瓣整体分析，较少对不同亚群进一步探讨［12-13］。本研究按此次手术的类型将两组各更进一步分为四个亚群，发现在不同亚群跟整体分析结果有细微差别，特别是MVR组，胸腔镜下手术时间与传统手术无明显差异，可能为腔镜下二尖瓣手术暴露相对困难导致，但亦可能为样本量较小所导致。本研究仅为回顾性分析，并未追踪随访患者出院后的生存情况，无法得知两种手术方式对于远期预后影响的差异，因此未来需要更多的前瞻性随机对照试验来进一步验证两种术式的优劣。

在胸腔镜手术中，本研究不使用心肌停跳液，不阻断上下腔静脉及升主动脉、心脏保持持续跳动状态，冠脉内始终有氧合血的灌注，避免了心肌在常规体外循环下主动脉开放后的缺血再灌注损伤［14］；因此笔者对于围手术期的 cTnT、LDH、CK、CK⁃MB及乳酸盐进行了统计分析，并以此反应心肌受损的情况。结果发现在两组上述指标均相对于术前增高，但是胸腔镜组中术后LDH的水平相对于传统手术组低，而术后24 h CK值却更高。而更具有心脏特异性的CK⁃MB及cTnT亦在术后升高，但两组间均无明显统计学差异。综合上述，本研究未能证实胸腔镜手术相对于传统正中开胸手术在心肌保护方面具有更大优势，与预想存在差异。可能的原因如下：（1）本研究样本量较小，可能对试验结果有一定影响；（2）本实验为回顾性研究，纳入的T组患者包括本中心开展胸腔镜手术初期的案例，外科术者技能熟练度可能对试验结果造成一定影响。

在胸腔镜组，由于心内操作在不阻断升主动脉、心脏不停跳状态下进行，可能造成机体气体栓塞的风险，排气不完善是术后脑卒中的重要原因，因此心内操作过程中维持动脉压50 mmHg以上、术野持续的CO2吹入及排气时头低脚高位、在食管超声心动图监测下进行则显得尤为关键［15］。采用近红外光谱仪及超声多普勒监测颅脑可以早期发现脑栓塞的可能。本研究中胸腔镜组及传统手术组分别有4例和3例术后出现脑卒中，但两组间无统计学差异。在房室瓣瓣膜再次手术中，胸腔镜下微创心脏手术能够规避传统正中开胸手术的风险，缩短手术时间和术后住院时间，减少术中出血和输血。然而在本研究中，并没有证实相对于传统开胸手术，其在心肌保护上的优势。本研究仅为小样本回顾性研究，因此可能对结果产生一定影响，未来需要有大样本的前瞻性研究以便更为准确评估胸腔镜下心内手术在瓣膜再次手术中的作用，且对于不同的瓣膜手术类型亦需要进一步探讨。