水动力清创结合点状皮片移植治疗大面积烧伤残余创面疗效研究*

席云峰，张 斌，苏 伟，肖厚安

1.陕西省榆林市第一医院烧伤整形科(榆林719000)，2.西安交通大学附属西安市第九医院烧伤整形科(西安710054)

主题词 烧伤 修复外科手术 @水动力清创 @点状皮片移植

烧伤后的皮肤由于愈合不良而遗留大小不等的创面被称为烧伤残余创面，该状态主要发生于大面积深度烧伤患者[1]。水动力清创系统特有的组织选择性和局部真空负吸作用运用于大面积烧伤残余创面具有一定的优势[2-3]。而采用点状片皮，能够达到密集植皮效果，从而减少创面所植皮片间隙，同时点状皮片扩展程度较大，能够有效缩短新生表皮覆盖间隙时间，从而减少创面裸露的时间，防止创面感染[4]。对于大面积烧伤残余创面的治疗，应该注重残余创面植皮成活率及残余创面愈合速度的提高。本研究观察了水动力清创结合点状皮片移植在大面积烧伤残余创面中运用的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年5月至2017年2月间在本院进行烧伤残余创面修复治疗的患者，并符合本研究纳入标准59例患者为研究对象，根据患者自行选择的治疗方式将其均分为两组。观察组27例，男16例，女11例，年龄(32.62±6.17)岁，烧伤面积(67.21±11.53)%TBSA(体表总面积)；对照组32例，男19例，女13例，年龄(33.78±6.25)岁，烧伤面积(66.37±12.01)%TBSA。纳入标准：①为大面积烧伤患者，创面总面积>50%TBSA[5]；②无全身性感染；③为治疗时长大于2个月的残余创面；③参与本研究前未接受其他治疗；④患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①有系统性的皮肤肿瘤或血管疾病；②化学、电、放射性烧伤等特殊原因造成烧伤者；③有严重感染者；④有原发性有重要脏器疾病或系统性疾病。两组患者一般临床资料无显著统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方案 两组患者均于入院后予以全身营养支持，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，根据患者意愿选择常规手术器械和水动力清创法对残余创面进行清创，完成清创后均以自体刃厚皮制成点状片皮进行移植修复。对照组采用传统清创方式，以手术刀柄刮除患者创面水肿老化的肉芽组织，再以锐性手术器械清除残存的坏死组织；观察组则采用水动力清创法(VERSAJETⅡ爱微捷水动力清创系统)，根据实际情况以不同档位对创面水肿老化的肉芽组织、部分坏死组织及分泌物进行清创，并仔细清理创缘，注意清创过程中的按压止血。完成创面清创后冲洗创面(碘伏、3%过氧化氢溶液、0.05%洗必泰溶液、生理盐水)。以电动取皮刀取自体刃厚皮，用多功能轧皮机制成边长小于1 cm的点状皮片，密集移植于清创后创面(皮间区尽可能的少留)，以碘伏凡士林油纱、碘伏纱布覆盖并绷带固定，外加多层无菌纱布加压包扎。根据实际情况在必要时进行二次清创植皮。患者分别于手术当天的术前和治疗后3 d，以咽拭子法留取残余创面分泌物，进行细菌培养以作为术前创面细菌培养结果。两组均在后第3天给予第一次创面换药，之后根据创面渗出情况进行换药，对创面渗液、分泌物及坏死皮片进行及时清除。换药时留取创面分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，针对性选用抗生素和外用药。

3 观察项目及治疗效果评价标准 比较两组患者每 1%TBSA 创面清创时间、治疗前及治疗后第3天创面分泌物细菌培养阳性率，治疗后7 d 植皮存活率、治疗后7 d 红肿评分、两组患者二次清创率；以及创面清创时间、创面平均愈合时间指标。创面面积记录方法：用消毒后的样布紧帖于创面后轻轻地揭下，准确剪下样布上创面印形状，放于小正方格表(边长0.25 cm)中测量，计算正方形格的个数，计算创面面积。创面治愈率=(术前创面面积-术后创面面积)/术前创面面积×100%。每 1%TBSA创面清创时间=残余创面清创时间(min)/残余创面清创面积(%TBSA)。创面感染判断标准：创面分泌物细菌培养阳性；渗液增多或有脓性分泌物；移植皮片苍白或弹性差；皮片下肉芽苍白质脆；创周红肿。于清创术后第7天每个患者选择5处创面评估移植皮片存活情况，每处皮片存活率=存活皮片数/移植皮片数×100%。根据创面分泌物细菌培养情况计算细菌培养阳性率，细菌培养阳性率=术后细菌培养阳性例数/该组总例数×100%。创周红肿情况评分，依据患者红肿程度由清至重分为4级，无红肿0分，轻度红肿1分，中度红肿2分，重度红肿3分。统计两组患者的清创次数，计算各组二次清创百分比。

结 果

1 两组治疗效果比较 见表1。

表1 两组治疗效果比较 [例(%)]

观察组临床显效15例，有效10例，总有效25例，总有效率92.60%；对照组显效9例，有效14例，总有效23例，总有效率80.00%，观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。

2 两组患者治疗后创面分泌物细菌阳性率和再次清创率比较 见表2。两组患者经治疗后，观察组治疗后3 d创面分泌物细菌阳性率14.81%，明显低于对照组40.63%；观察组再次清创率7.40%，明显低于对照组28.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者治疗后相关指标比较 见表3。观察组患者治疗后创面清创时间和残余创面愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者创面分泌物细菌阳性率和再次清创率比较 [例(%)]

表3 两组患者治疗后相关指标比较

讨 论

大面积烧伤患者后期会残留不同程度的散在创面，多见于自愈较为勉强的的较深的Ⅱ度创面或取皮较深的供皮区[6]。患者创面会出现水肿、苍老肉芽、斑片状或虫蚀样小溃疡，并可糜烂而融合为片状。烧伤后的皮肤由于愈合不良而遗留大小不等的创面被称为烧伤残余创面，该状态主要发生于大面积深度烧伤患者[7-8]。因患者烧伤面积过大过深，以及皮源不足等原因均会造成创面表皮破溃形成残余创面，若创面前期处理方式不宜、愈后磨擦，或出现耐药细菌的感染，均会导致大面积烧伤后期残余创面经久不愈[9]。残余创面的出现不仅延长病人的治疗时间，加重其经济负担，还会给患者心理带来极大的负担。

目前大面积烧伤创面修复仍旧是较为棘手的问题。对于烧伤残余创面的治疗有着创面浸浴、冲洗水疗、中草药、抗菌消毒剂、重组人生长因子制剂等手段，临床均具有一定疗效，但仍未真正对该问题起到真正解决作用[10]。且当创面宽度大于3 cm，仍需植皮进行治疗，而临床植皮的皮片成活率较低，易出现皮片脱落、皮片手细菌侵蚀融解等问题[11]。残余创面具有水肿、创基不良、纤维板层厚、肉芽组织老化而影响血运等特点，对创面上皮的生长极其不利；由于残余创面和边缘的结痂皮中又含大量细菌造成残余创面感染；且创面分泌物较多引起皮片浮起，加之烧伤后的早期治疗过程中，换药时也会导致皮片松脱；上述因素均会影响皮片成活率，使得创面愈合延迟[12-14]。促进烧伤创面愈合的关键因素之一在于如何快速有效清创。传统清创由于清创不够彻底而需多次清创后进行植皮，而水动力清创的彻底性有利于烧伤创面Ⅰ期植皮成活率的提高。通过高压水流对烧伤皮肤组织选择性清创，使患者局部出血量和细菌负荷大大降低，由此减少交叉污染的发生，有效控制创面内的感染，提高组织存活率。

水动力清创系统与传统的清创方法相比，具有许多优势，水动力清创系统采用文丘里效应设计组织分离技术，利用高压高速水射流的切割作用，确保医生能够精确选择创面，通过可调控的高压水流可对创面进行精细清创，同时在高压水流附近产生的低压而形成的真空状态可产生吸附作用，对创面上的失活组织、生物膜、污垢、细菌进行切割、回吸[15]。且水动力清创系统可在临床使用中根据患者的创面深度及组织的结实程度来调整功率对档位进行选择，并通过控制手柄方向、压力，针对实际情况清除失活组织，更大程度的保留活性组织[16]。此方法操作简单，可在在彻底清创的基础上尽可能保留更多的正常活血组织，有利于Ⅰ期植皮封闭创面。水动力清创系统特有的组织选择性和局部真空负吸作用大大减少了创面菌量，使创面血流量增加而促进毛细血管新生和局部微循环的改善，并加速创面肉芽组织的生长和修复，有效缓解创面水肿，缩短创面愈合时间[17]。因此采用水刀清创，具有清晰的手术视野，能够使手术时间缩短，治疗成本降低，手术安全性增加。因该方法可最大化保留活性组织，能较好保护正常真皮，并控制感染，因此有利于减少疤痕，大大减轻患者心理负担，能够更好地面对治疗后的日常生活[18]。

大面积深度烧伤患者治疗后期遗留的残余创面，多由于切削痂的清创不彻底，坏死组织的残留及耐药菌感染，加之患者因大面积烧伤后全身营养状态、机体免疫力及局部血运均较差，此时进行皮片移植[19]。残余创面大小不等、高低不平、边缘不整、表现复杂，往往存在坏死与正常组织间的相互交错，多伴有水肿老化的肉芽组织、分泌物形成的污垢以及细菌生物膜。因此属于复杂难愈的创面， 且临床大面积残余创面多需要二次或多次清创植皮才能封闭。合理有效的清创是创面愈合的重要因素，也是决定植皮手术成败的关键。水动力清创技术治疗大面积烧伤残余创面，具有高效彻底、操作简单、减少感染和清创手术次数等优点[20]。点状片皮移植技术操作简单，在大面积创伤、感染较重或长期不愈的创面种植中，大片植皮不易成功时，采用点状皮片移植法，植皮时可以不受皮区形状的限制，其点状皮片的间隙能够充分引流创面的炎性渗出；在皮片成活后，周边表皮细胞可经增殖向外扩展。点状皮片移植术有引流好、感染少、营养要求低、移植成活率高，而采用点状片皮，能够达到密集植皮效果，从而减少创面所植皮片间隙，同时点状皮片扩展程度较大，能够有效缩短新生表皮覆盖间隙时间，从而减少创面裸露的时间，防止创面感染，疤痕形成较少。本研究中，观察组总有效率92.60%明显高于对照组总有效率80.00%。两组患者经治疗后，观察组治疗后3d创面分泌物细菌阳性率14.81%，明显低于对照组40.63%；观察组再次清创率7.40%，明显低于对照组28.13%，观察组患者治疗后创面清创时间和残余创面愈合时间明显短于对照组。水动力清创结合点状皮片移植可提高大面积烧伤残余创面植皮存活率，降低创面感染率，促进创面愈合。