妊娠与产褥期并发脑血管疾病20例临床分析

施国文，李仁刚

1. 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127 2. 上海交通大学医学院附属仁济医院病案科，上海 200127

妊娠与产褥期并发脑血管疾病严重威胁母婴健康。脑血管疾病具有起病急、病情凶险以及致死率和致残率高等特点。确保母婴平安、降低孕产妇死亡率是临床诊治的目标。本研究对上海交通大学医学院附属仁济医院收治的20例妊娠与产褥期并发脑血管疾病患者的临床资料进行回顾性分析，总结此类患者的临床特征，以期为临床上更好地处理这类高危患者以保障母婴安全提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

脑血管疾病的诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑卒中诊断标准[1]。

2013年1月—2017年5月上海交通大学医学院附属仁济医院共收治52例在妊娠与产褥期（分娩后42 d内）合并脑血管疾病的患者，其中32例（61.54%）有既往脑血管疾病史，但本次妊娠与产褥期没有发生异常情况；19例（36.54%）既往无脑血管疾病史，但在本次妊娠与产褥期并发脑血管疾病；1例（1.92%）既往有脑血管疾病史，且本次产褥期出现脑血管疾病急性发作。本研究对20例妊娠与产褥期并发脑血管疾病（包括原有脑血管疾病的急性发作）患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 方法

通过复阅病史，收集20例患者的年龄、发病时间、卒中类型、与本次发病相关的既往史、影像学表现、病因、临床表现、治疗和预后等资料。

2 结 果

2.1 一般资料

20例妊娠与产褥期并发脑血管疾病的患者的平均年龄为29岁（范围：21～47岁），其中发生脑出血12例、蛛网膜下腔出血2例、脑梗死6例。20例患者的临床特征见表1。

表1 20例妊娠与产褥期并发脑血管疾病患者的临床特征

2.2 发病时间与脑血管疾病类型

按患者的发病时间，分为孕早期、孕中期、孕晚期和产褥期。孕早期的定义为妊娠0～12周，孕中期的定义为妊娠13～28周，孕晚期的定义为妊娠29～40周。产褥期的定义为产后42 d内。

本组20例患者中，孕早期发病6例，其中发生脑栓塞1例、脑梗死3例、脑出血2例；孕中期发病6例，其中发生脑梗死2例、脑出血4例；孕晚期发病7例（2例在分娩时发病），其中发生脑出血6例、蛛网膜下腔出血1例；产褥期发病1例，为蛛网膜下腔出血。

2.3 发病时间与脑血管疾病病因

在6例孕早期发病者中，1例因风湿性心脏病房颤引起脑栓塞，1例因静脉窦血栓形成导致脑梗死，1例因脑血管畸形以及1例因静脉窦血栓形成引起脑出血，2例脑梗死病因未知。

在6例孕中期发病者中，1例因抗心磷脂抗体综合征引起脑梗死，1例因系统性红斑狼疮并发症以及2例因脑血管畸形引起脑出血，1例脑出血病因未知（但1年前有左颞叶出血史），1例脑梗死病因未知。

在7例孕晚期发病者中，1例因垂体瘤鞍内出血导致脑出血，1例因听神经瘤引起脑出血，2例因颅内海绵状血管瘤引起脑出血，1例因烟雾病引起脑出血，1例因颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，1例脑出血病因未知。

1例产褥期发病的患者因颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。

2.4 临床表现

20例患者中，急性起病14例，亚急性起病6例。临床表现为头痛12例，肢体无力6例，意识障碍5例，呕吐3例，头晕3例，复视2例，面部感觉异常或听力异常2例，言语不清1例，失语1例。

2.5 影像学检查及病因判断

20例患者均接受头颅影像学检查，包括计算机断层成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，并行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查以进一步明确病因。

20例患者中，并发缺血性脑血管疾病者6例，病因包括房颤（风湿性心脏病引起）致脑栓塞、静脉窦血栓形成、抗心磷脂抗体综合征各1例，以及病因不明3例；并发出血性脑血管疾病者14例（脑出血12例、蛛网膜下腔出血2例），其中12例脑出血的病因包括垂体瘤鞍内出血、听神经瘤出血、静脉窦血栓形成、烟雾病、系统性红斑狼疮并发症各1例，脑血管畸形3例，海绵状血管瘤2例，以及病因不明2例，另2例蛛网膜下腔出血的病因均为脑动脉瘤破裂。

2.6 治疗

妊娠与产褥期并发脑血管疾病的治疗包括脑血管疾病治疗和产科处理，通过神经内科、神经外科和产科等多学科联合会诊方式共同制定治疗方案。对有外科手术指征的脑出血和蛛网膜下腔出血患者，应尽早实施开颅手术以清除血肿，或进行血管内治疗；对于接受保守治疗的患者，应嘱患者卧床休息，保持安静，并给予降低颅内压、镇静、镇痛等治疗；对于脑梗死患者，采用抗血小板等保守治疗。产科医师应针对妊娠期并发症给予积极地干预，包括选择合适的干预时机以及采取合适的干预措施（人工流产、引产、自然分娩、剖宫产终止妊娠等），以最大限度地确保母亲和胎儿的平安。

2.7 预后

20例妊娠与产褥期并发脑血管疾病的患者中，存活18例，死亡2例（死亡原因分别为房颤引起左侧额颞叶大片脑梗死以及左侧颈内动脉巨大动脉瘤破裂）。在存活的17例妊娠期并发脑血管疾病的患者中，7例顺利分娩出胎儿且胎儿一般情况良好，2例继续妊娠，8例接受胎儿引产或人工流产；在2例死亡的患者中，1例分娩出胎儿且胎儿一般情况良好，另1例的胎儿死亡。

3 讨 论

3.1 孕产妇合并脑血管疾病急性发作的危险因素

妊娠是女性所特有的生理学过程｡虽然妊娠期卒中并不常见，其发生率为34/10万次分娩，但女性妊娠期卒中发生率高于非妊娠期卒中发生率（21/10万），其中以妊娠晚期和产后的卒中发生风险最高[2]。既往的研究资料显示，妊娠期卒中的常见危险因素分为产科和脑血管疾病这2个方面，产科常见的危险因素包括高血压、妊娠高血压综合征、高凝状态、产程延长和剖宫产等，脑血管疾病危险因素包括脑血管畸形、动脉瘤、瘤卒中、静脉窦血栓形成等[3]。本研究中患者的病因与上述危险因素相符，且妊娠与产褥期并发脑出血的比例（12/20）高于并发脑梗死的比例（6/20），这一结果与通常神经科收治的脑出血与脑梗死患者比例并不一致，但与JENG等[4]报道的结果一致，提示妊娠期并发脑血管疾病更易表现为脑出血。妊娠期并发脑出血的主要危险因素为重度子痫前期，其次是脑血管畸形以及合并血液系统疾病如血小板减少性紫癜等。重度子痫可引起全身小动脉痉挛、血管内皮细胞受损、毛细血管通透性增加，导致脑血管的点状出血；在血压骤升时，受损的脑血管壁极易破裂而导致出血。因此，妊娠期并发脑出血多发生在子痫抽搐、分娩、用力排便、情绪波动时[5]。存在脑血管畸形的患者在上述危险状态下，易发生脑血管破裂而导致出血[6]。血液成分的改变如各种病因导致的血小板减少也是脑出血的危险因素。妊娠期妇女体内血浆纤维蛋白原水平比非孕期增加约50%，血浆内因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平也增加，从而导致血液处于高凝状态，因此易并发颅内静脉窦血栓形成。产褥早期由于存在血液高凝状态以及产后血容量急剧减少等因素，也易导致颅内静脉窦血栓形成。静脉窦血栓形成后，因颅内静脉回流受阻而引起颅内高压，表现为急性起病，头痛、呕吐明显，可以并发颅内出血或缺血[7-8]。本研究中，2例患者的静脉窦血栓形成均发生在孕早期，其原因可能是早孕反应使患者进食和进水减少，从而使其处于相对脱水及血液高凝状态。这2例患者在明确诊断后均及时终止妊娠，并接受抗凝治疗，获得完全康复。产程延长或剖宫产可导致血液流变学改变，而产妇在分娩时的紧张情绪以及用力等也是导致脑出血的危险因素。因此，妊娠、高血压、剖宫产和产褥早期的各种危险因素与脑血管疾病的危险因素相互作用，从而使孕产妇并发脑出血的风险增加。

3.2 妊娠合并脑血管疾病的发病时间

妊娠期和产褥期均可发生脑血管疾病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。HART等[9]的研究显示，随着妊娠时间的增加，脑出血风险呈上升趋势。本研究中，孕早期、孕中期和孕晚期发病的患者人数分别为6、6和7例，与HART等[9]的研究结果相似。妊娠后期发生的一系列生理学变化，特别是静脉瘀滞、水肿、活化蛋白C抵抗、蛋白S水平降低和分娩等因素，均可增加脑出血的风险｡

3.3 临床表现和诊断

脑血管疾病通常表现为突然起病，常见的临床症状包括头痛、呕吐、意识障碍、肢体无力等。脑出血或静脉窦血栓形成患者大多有颅内高压的临床表现，体检可以发现神经系统局灶性体征，影像学检查可以及时发现病灶以明确诊断。所以，当妊娠期和产褥期妇女出现神经系统症状和体征时，应及时进行影像学检查以尽早明确诊断，为进一步治疗争取时间。CT、MRI、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）、MRA、DSA和腰椎穿刺检查均有助于明确诊断，但在进行影像学检查时应考虑到电离辐射对胎儿的影响。一般而言，首选MRI、MRA和MRV，必要时再行CT或DSA，且在检查时应注意对腹部进行防护。本研究中的20例患者在入院后均接受了各项影像学检查，从而及时明确了诊断。

3.4 治疗与预后

对妊娠与产褥期并发脑血管疾病患者给予多学科联合治疗是有益的。神经内科与神经外科医师应对脑血管疾病及时作出诊断和评估，明确脑血管疾病类型，并评估疾病对母亲和胎儿的危害程度，继而采取合适的治疗措施使脑血管疾病尽快趋于稳定以减少对母亲和胎儿的伤害，从而为产科医师的进一步处理争取宝贵的时间。对于妊娠早期并发脑血管疾病的患者，在神经系统疾病得到控制且趋于平稳后再行人工流产的风险较低；对于妊娠中期并发脑血管疾病的患者，需由神经科医师与产科医师联合诊治，并作出个体化选择（继续妊娠还是终止妊娠）；对于妊娠晚期并发脑血管疾病的患者，大多为了抢救胎儿而及时行剖宫产术以终止妊娠。本研究中，20例患者在接受多学科联合治疗后，18例（90%）存活，2例因病情严重而死亡。

综上所述，临床上应对妊娠与产褥期并发脑血管疾病给予足够的重视，通过加强产前宣传以提高妊娠妇女及其家属对妊娠与产褥期并发脑血管疾病的认识。对于有脑血管疾病史的孕产妇，应请神经科医师进行会诊，以确保妊娠期和围生期母亲与胎儿的安全。对于既往无脑血管疾病史的患者，如果在妊娠与产褥期出现相关症状，则应及时就诊。通过早发现、早诊断、早治疗，可以降低孕产妇死亡率，保障母亲与胎儿的安全。