加强综合性医院神经科诊治神经精神疾病的能力

上海中医药大学附属曙光医院脑病科，上海 201203

随着全球疾病谱与疾病负担的变化，神经疾病和精神卫生问题已成为21世纪人类所面临的主要健康问题[1]。流行病学研究发现，几乎所有的内科疾病都可伴发精神心理问题，且其症状的轻重常与疾病的严重程度和病程长短呈正相关[2-3]。然而，出于对疾病的“病耻感”，大多数患有神经心理或精神障碍疾病的患者在首诊时仍选择综合性医院的神经内科或中西医结合医院的脑病科以及其他内科科室，而不愿意首选精神卫生中心或综合性医院精神心理科就诊[4]。当前，中国有许多内科医师由于未接受过诊治原发性精神心理障碍或内科疾病伴发精神心理障碍的相关教育培训或缺乏相关经验，因此往往不能准确识别和处理这些神经精神疾病患者，容易导致漏诊和误诊，从而延误治疗时机、浪费医疗资源，甚至引发医疗纠纷[5]。

1 中国综合性医院神经精神疾病就诊患者的特征

在前往综合性医院就诊的神经精神疾病患者中，以抑郁、焦虑以及躯体化障碍患者多见，且大多数是与其他内科疾病共病的患者。抑郁障碍是最常见的精神障碍之一。2017年年初，世界卫生组织调查显示，全球抑郁症患者已达3.22亿人[6]，而中国的抑郁症患病率达4.2%[7]，抑郁症已经成为危害人类健康的重要疾病之一。国外资料显示，54%～80%的抑郁症患者在综合性医院的临床各科就诊，并得到了一定的治疗[8]。据笔者所知，目前中国国内暂无这方面数据的发表。抑郁障碍分为2种类型，一种是不伴有神经疾病或其他系统疾病的原发性抑郁障碍，另一种是伴发或继发于器质性疾病的抑郁障碍，后者也被称为继发性抑郁障碍或共病。慢性内科疾病的患者是继发性抑郁障碍或共病的高危人群[9-10]。部分原发性抑郁障碍患者及其家属在心理上能够接受“抑郁”的诊断，因此诊治相对容易；而伴有内科疾病的抑郁障碍的诊断却比较复杂，且患者及其家属不愿意承认自己患了“精神”类疾病，因此对医师临床诊治能力的要求更高。例如，神经科常见疾病帕金森病（Parkinson’s disease，PD）常伴有抑郁障碍，抑郁障碍是PD常见的非运动症状之一，可以在PD运动症状出现之前就已发生[11]。PD的病理生理变化主要为黑质纹状体系统多巴胺（dopamine，DA）耗竭，中脑缘和中脑皮质DA含量减少，从而间接影响行为与认知。中枢神经系统DA能神经元活动的减少可引起快乐感的减少或丧失、情感淡漠和意志活动减少，也会影响脑内突触间隙五羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NA）等受体的浓度以及代谢循环通路而导致抑郁，此类抑郁属于“内因性抑郁”。也就是说，在PD的病理生理过程中，容易发生抑郁障碍[12]。另一方面，PD患者存在行动迟缓、姿势特殊（姿势障碍）、肌肉僵硬、静止性震颤、面具脸、流涎等症状，其生活自理能力下降，导致个人“形象”严重受损，从而迫使患者脱离正常社交人群、脱离社会而封闭自己，此类因躯体症状导致患者产生抑郁情绪的抑郁属于“外因性抑郁”。因此，治疗PD患者的抑郁障碍时需要考虑的因素比治疗单纯的原发性抑郁障碍时要多，在选择药物时也更为困难[13]。选择性五羟色胺受体再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类药物作为常用的抗抑郁药物，其与治疗PD的DA能药物和抗胆碱能药物之间存在相互作用，使用起来较为复杂。脑卒中是另一类可由内因性因素（大脑损害部位和受体通路）与外因性因素（残疾）共同导致抑郁的可与神经精神疾病共病的疾病，抑郁的发生与脑卒中部位和发病类型等相关，因此具备神经与精神疾病诊治经验的医师在诊治这类疾病时显示出明显的优势。此外，多发性硬化和重症肌无力等许多慢性神经疾病也可伴有抑郁障碍。单纯的神经科医师或精神科医师在诊治这类患者时，往往力有不逮。这类共病患者一般更愿意选择前往综合性医院神经内科或中西医结合医院脑病科就诊，而较少选择去精神卫生中心或精神科就诊。

有研究显示，器质性疾病伴有焦虑障碍与躯体化障碍患者往往是综合性医院内最常见的精神障碍类疾病患者[14]。由于患者对其躯体症状的主诉较为复杂，因此临床上不易识别和处理此类疾病，导致患者至不同科室反复就诊，不仅造成医疗资源的浪费，也给患者及其家属带来时间和经济上的损失。基于焦虑障碍自身的疾病特点，此类患者表现出多系统的复杂躯体症状，一半以上焦虑障碍患者在过去1个月内至少出现过2个系统的躯体症状，严重者可出现多达5个系统的躯体症状[15]，尤其以头痛、头昏、乏力、胸闷、睡眠障碍、麻木等为主诉者多见。这些症状往往不能用某一种器质性病变进行定位与定性。临床上，也会出现主诉和病程与器质性疾病完全“吻合”，但客观检查（影像学检查、心电图、神经电生理检查等）却无法确认的情况。例如，在综合性医院急诊科或心内科最常见的疑似“心绞痛”样发作的中老年女性，她们往往在生气或劳累时发生“心绞痛”，表现为心前区疼痛伴有左肩背放射痛，甚至累及左上肢，同时伴有大汗、气促、濒死感，多次至急诊科就诊，心电图、24 h动态心电图、心功能检查、心肌梗死相关血液学检查和平板运动试验甚至冠状动脉造影检查均不能确定其患有冠心病心绞痛，但因患者有明确而典型的“心绞痛”主诉，最后被转诊至神经内科就诊。神经内科患者最常见的主诉是头胀、头痛、头晕或眩晕，但这类患者的头颅计算机断层成像（computed tomography，CT）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及颈椎 CT 或 MRI，甚至是CT或MRI血管造影和脑电图等，大多提示为“基底节区缺血性腔隙性病灶”，其病灶定位与患者的症状无关。然而，患者往往基于提示“缺血灶”或“腔隙性脑梗死”的影像学检查结果，就认为这就是引起其头痛或头昏的原因，遂要求神经内科医师对其进行治疗，而导致可能多次使用活血药物和抗凝药物。另有部分患者有偶尔的眩晕样发作，持续数秒可自行缓解，但是他们通过自己在网上检索相关信息，而认为自己可能已罹患早期“脑瘤”“脑癌”。曾经某单位有1例患者被诊断为脑胶质瘤后，该单位内有数十人以偶尔的头昏、头痛或头部不适为主诉至神经科就诊，并接受了反复的检查，一定要医师明确导致其头部不适的原因，并且排除脑部肿瘤的可能。由于对精神障碍类疾病存在恐惧心理，患者往往不愿意接受“神经官能症”“躯体化障碍”“焦虑状态”等诊断，从而辗转多家医院、寻求多位医师就诊。患者或其家属往往寻求以器质性疾病来掩盖其精神心理障碍这一事实。

2 中国神经精神疾病诊疗中存在的问题

患有抑郁、焦虑以及躯体化障碍的患者在综合性医院或精神卫生中心就诊时，由于大多确信自己的各种不适是由器质性病变所致，因此就诊时的主诉偏向于描述具体的躯体化症状，而试图掩盖情绪，致使临床医师在获取患者核心问题时需要花费大量的时间和精力。因此，无论是综合性医院的非精神科医师还是精神卫生中心的精神科医师在诊治这些疾病时都面临以下问题：（1）综合性医院神经科或脑病科医师并无诊治精神科疾病的资质，其诊治技巧欠缺或经验不足，不能快速有效地鉴别器质性病变与躯体化障碍；（2）精神卫生中心的精神科医师或综合性医院的精神心理科医师在诊治内科疾病共病患者时，由于缺少诊治神经科或其他内科慢性疾病的专业知识，也存在误诊误治风险；（3）综合性医院的非精神科医师在使用精神科药物时存在资质的限制，且综合性医院内精神科药物种类并不全面。中国尚没有像国外一样严格限制非精神科医师使用SSRI等精神科药物，因此在缺乏相对应的精神科常见疾病规范化培训的现实情况下，使用这些药物存在较大风险。其中，综合性医院非精神科医师具备诊治精神科疾病的资质显得尤为重要，因为一旦发生医疗纠纷，如果缺少相应的资质，将无法进行有力的答辩。

3 加强综合性医院内非精神科医师诊治精神疾病能力的建议

中国神经精神领域的专家以及中国医师协会神经内科医师分会已经充分认识到这个问题。中国医师协会神经内科医师分会已经专门成立了首个以神经内科专家为中心的“神经心理与情感障碍专委会”。神经内科与精神科之间存在一定的相关性，但2者并不等同。虽然中国部分综合性医院已经设立了神经心理或神经精神科、神经心理儿科等专科，但大多数神经内科医师对精神疾病的认识有限，未接受过专业的临床与理论培训。因此，应加强综合性医院神经精神专科培训，提高综合性医院对神经精神疾病的诊治能力。对此，笔者提出如下3项建议。

第一，建议由医师协会或当地卫生医疗机构牵头，对综合性医院神经科或中西医结合医院脑病科医师进行精神科疾病诊治能力的培训，使相关医师同时取得精神科疾病诊治资质，建立神经精神（神经心理）专科。为避免患者及其家属产生“病耻感”，建议综合性医院对诊治该类疾病的门诊名称作适当修饰，如更名为“心身疾病门诊”“神经心理门诊”“心神疾病门诊”等。这类门诊可由经过培训并获得相应资质的神经科医师坐诊。一名合格的神经科医师基于其自身的专业优势，比较容易理解与接受精神科疾病的理论，因此在接受精神科疾病培训且取得资质证书后，可胜任精神科疾病的诊治工作，并且定期接受继续教育与考核，以确保诊治质量。

第二，重视对神经科医师进行全科知识培养（包括中医学知识），同时建立综合性医院神经精神（神经心理）疾病会诊体系。经过医师规范化培训的神经科医师首先应具备全面的内科疾病基础知识，而最重要的是熟练掌握神经科专业知识，并在此基础上掌握较丰富的精神疾病知识。中国具有悠久的中医药文化传统，中医在诊治“神志”疾病方面有较为完整的理论体系，认为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”皆可导致躯体疾病，而躯体疾病也可以影响情志变化[16]。该理论与现代医学的精神与躯体共病理论完全吻合。因此，建议神经科医师也应接受一定的中医理论培训，在对“共病”患者进行诊治时，能够使用较为温和的中医术语进行沟通，而尽量避免使用现代医学中的“抑郁症”“焦虑症”“精神异常”“惊恐发作”等术语。同时，建议仿效中国医师协会神经内科医师分会的做法，成立相对应的专委会，定期开展学术交流与继续教育，培养神经精神领域的专业医师。此外，建议建立较为完整的综合性医院精神类疾病会诊体系，尤其要重视精神心理疾病的会诊制度，会诊记录应做到条理清楚、言简意赅、结论明确、具有可操作性，特别是对精神类药物的使用说明，应尽可能详细和规范[17]。一些较大型的综合性医院一般设有精神科门诊或精神科病房，应定期对这些精神科医师进行神经科疾病以及常见内科疾病的培训，或者参加专业学会的定期培训和继续教育。同时，应重视神经科与精神科之间的协调合作，避免医疗资源的浪费。

第三，建议完善综合性医院抗精神病药物的种类，并严格管理药物使用资质。药物使用资质是世界各国医疗机构均十分重视的问题，严谨的医疗资质审核可以避免医疗纠纷、规范医保使用份额。目前，中国大部分综合性医院可提供部分抗抑郁与抗焦虑类药物（如盐酸舍曲林、盐酸氟西汀、文拉法辛、度洛西汀等）以及奥氮平、舒必利、奋乃静等抗精神病类药物；中医院或中西医结合医院可提供乌灵胶囊、疏肝解郁胶囊等具有“抗抑郁”“抗焦虑”作用的中成药或植物类药物。由此可见，综合性医院和中医院或中西医结合医院内药物种类不全，且药物使用权限不完善。因此，建议对仅取得西医资质的医师开放使用部分中成药的资质，从而可对共病患者进行诊治，同时让综合性医院内接受过精神疾病专科培训的神经科医师能够使用较为系统的抗精神病药物。此外，应限制抗精神病药物在其他非相关科室内被随意使用，从而避免医疗资源的浪费以及医疗事故与纠纷。

4 小 结

在综合性医院非精神科门诊与病房接受诊治的神经精神疾病患者大多为共病患者，也有一部分为不愿意去精神科接受诊治的原发性精神障碍患者，这与中国的文化和社会环境有关，患者及其家属往往对神经精神疾病的理解存在偏差，产生“病耻感”。因此，对社会人群进行精神卫生相关健康教育十分必要。

“没有精神健康就没有健康”是世界卫生组织提出的21世纪的医疗重点之一[18]。心身疾病的合理有效诊治应当成为综合性医院未来一项重要的临床工作。具备资质的综合性医院神经科临床医师在诊治患者躯体症状的同时，应关注神经精神疾病，注意从多方面进行考虑，做到综合诊断；同时，医院方面应保障抗精神病药物的合理应用。综合性医院对精神障碍患者和共病患者开展合理的综合诊治是确保患者康复的有力保障，因此有必要在综合性医院今后的精神卫生服务过程中，进一步提高非精神科医师规范化诊治与处理精神障碍疾病的能力。

致谢：本文写作过程中，得到中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会全体专家的帮助与指导，特别是中国医师协会神经内科医师分会会长谢鹏教授为神经精神疾病专科医师的资质培训进行了不懈的努力，组织制定了综合性医院神经精神疾病专科医师培训方案，在此一并致谢。