依那普利叶酸片联合麝香保心丸对行急诊PCI的STEMI病人血浆炎性指标及心脏功能的影响

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急性心肌梗死(AMI)是心血管内科的急危重症，随着经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的发展，死亡率逐年下降，但支架置入术绝非治疗的终点，如何预防再梗死、抑制心肌重塑、改善病人心脏功能及长期的预后成为医务工作者面临的新课题[1]。急性心肌梗死病程中有多种炎症通路介导。药物治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合叶酸片可以抑制炎症反应和心脏重构，积极改善预后。循证医学证据显示，以麝香保心丸等为代表的中成药作为现代医疗的有益补充，发挥着重要作用。本研究探讨马来酸依那普利叶酸片联合麝香保心丸对行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人血浆炎性指标及心脏功能的影响，旨在为临床应用研究提供前期依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2017年7月泰山医学院附属聊城市第二人民医院行急诊PCI的STEMI病人70例。纳入标准：①年龄45岁～80岁，体重45 kg～80 kg，入院后12 h内行急诊PCI治疗；②心电图不少于2个相邻ST段抬高大于0.2 mV。排除标准：①入院前2周内曾服用叶酸、麝香保心丸等药物；②PCI术前曾接受溶栓治疗；③既往有急性心肌梗死病史；④有出血倾向或出血相关疾病，不能耐受抗血小板、抗凝药物；⑤严重肝肾功能不全；⑥患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。将病人随机分为对照组和试验组，各35例。对照组常规服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、他汀类药物、马来酸依那普利(扬子江药业集团生产，批号：14082411)、β受体阻滞剂等。试验组将马来酸依那普利更改为马来酸依那普利叶酸片，并加用麝香保心丸(上海和黄药业有限公司批号：231020068)，麝香保心丸口服3个月，每次45 mg，每日3次。

1.2 方法

1.2.1 相关生化指标的测定 入院后即刻及治疗3个月后肘静脉取血，血浆同型半胱氨酸(Hcy)浓度采用循环比浊的方法进行测定，严格按照操作规范进行操作。采用免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)。采用免疫荧光法测定病人血浆中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。

1.2.2 心功能测定 测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。入院即刻及治疗后3个月，病人取仰卧位，取左室长轴切面，采用SC 2000彩色超声诊断仪行心脏超声检查。

2 结 果

2.1 两组病人临床基线资料比较 两组病人的年龄、性别、吸烟、饮酒、既往病史等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。详见表1。

表1 两组病人临床基线资料比较

2.2 两组病人血浆Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平比较 两组病人入院即刻血浆Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗3个月后血浆Hcy水平未见明显降低(P>0.05)，试验组治疗3个月后血浆Hcy水平明显低于入院时，且明显低于对照组治疗同期(P<0.05)；两组病人治疗3个月后血浆hs-CRP较入院即刻明显降低(P<0.05)，试验组明显低于对照组(P<0.05)；NT-proBNP水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组病人LVEF及LVEDD比较 两组病人入院时LVEF及LVEDD差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后两组病人LVEF均较入院时明显升高，LVEDD明显降低，且有统计学意义(P<0.05)，两组间比较亦有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别 时间nLVEF % LVEDDmmNT⁃proBNPpg/Lhs⁃CRPmg/LHcyμmol/L对照组 入院即刻3546．1±8．560．4±9．3371．2±87．234．3±5．625．0±3．7 治疗后3个月3549．1±7．91)51．9±9．11)363．0±78．620．4±4．81)17．2±2．0试验组 入院即刻3546．8±8．960．6±9．9390．3±90．432．0±5．824．4±3．9 治疗后3个月3554．0±9．61)2)44．7±8．01)2)377．9±88．011．0±4．11)2)10．9±1．91)2) 与同组治疗前比较，1)P<0．05；与对照组治疗后比较，2)P<0．05。

3 讨 论

Hcy是人体所必需的氨基酸，为蛋氨酸的代谢产物，多项研究已经证实高Hcy血症是冠心病的独立危险因素，高Hcy血症可增加心血管事件的发生率，同时Hcy浓度水平与冠心病死亡率之间存在正相关性[2]。Hcy加速动脉硬化进程的机制包括多个环节：Hcy可使动脉平滑肌细胞周期调节蛋白mRNA和fas癌基因表达增强，诱导静止期细胞进入分裂期，促进平滑肌细胞的快速增殖，而Hcy水平的增高可加速上述过程的发生[3]。导致脂质代谢紊乱，加速低密度脂蛋白及胆固醇的氧化作用；Hcy水平升高可导致血管内皮细胞一氧化氮(NO)合成或分泌减少，损伤血管内皮舒张功能，致使血压升高，最终导致血管内皮功能受损及动脉粥样硬化[4]。同时，高Hcy血症还可以通过加速心脏细胞的间质纤维化，促进心肌细胞肥大，增加心脏细胞凋亡，加速左室重构的进程。叶酸已被证实可以降低Hcy水平[5]，每日0.8 mg的剂量既能保证叶酸发挥最大功效又能最大程度保证病人的用药安全性。本研究证实，服用依那普利叶酸片3个月后，病人血浆Hcy水平较对照组明显降低。

麝香保心丸由麝香、人参、苏合香、蟾酥、牛黄等组成，具有芳香开窍、理气止痛等作用。基础药理学研究证实，麝香加蟾酥具有强心和扩张血管作用；肉桂可散寒止痛、活血化瘀；人参具有增强心肌收缩力、抗氧化等作用[6]。多项研究证实麝香保心丸具有保护血管内皮、减缓动脉粥样硬化进程、扩张冠状动脉、减少心肌梗死面积、抑制心肌重塑、改善微循环、促进血管新生等作用[7]。

本研究显示，马来酸依那普利叶酸片联合麝香保心丸治疗较单纯马来酸依那普利叶酸片治疗更能有效降低急性心肌梗死病人Hcy及hs-CRP水平。hs-CRP是人体炎症反应过程中的急性时相反应蛋白，可促使人体炎症活化，增高血管壁炎症损伤，增高心血管事件的发生率[8]，提示降低hs-CRP有利于STEMI病人术后的恢复。治疗3个月后两组病人LVEF均明显升高、LVEDD明显降低，且试验组较对照组治疗变化更加明显，提示依那普利叶酸片联合麝香保心丸可有效改善STEMI病人预后，有利于急诊PCI术后病人的心脏功能恢复。治疗3个月后两组比较NT-proBNP无统计学意义，可能与样本量小、观察周期较短有关。

依那普利叶酸片联合麝香保心丸能有效降低急诊PCI术后STEMI病人的血浆Hcy、hs-CRP水平，对病人的心脏功能恢复起着积极改善作用，有利于病人预后。针对远期预后的影响有待大规模临床试验进一步研究。