高位肛周脓肿切开术后不同引流方式的临床对照研究

黄海进 焦峰 仲艳阳 何秀芝 钟文

1江苏省淮安市洪泽区人民医院普通外科（江苏淮安223100）；解放军第八二医院2普通外科，3护理部（江苏淮安 223001）；4解放军第四二一医院海潜科（广州 510318）

切开引流是外科治疗肛周脓肿的基本原则，切开后残腔需要持续引流。传统方法是填塞纱布条或药捻，但更换填塞物产生剧烈疼痛和痛苦［1⁃3］。近来，引流管或直接敞开等方法也被推荐于肛周脓肿切开术后引流［4⁃6］。笔者前期针对小的低位肛周脓肿，研究发现敞开引流和填塞引流对脓肿复发和肛瘘形成的影响相似，但敞开引流有效减轻术后换药时疼痛。但是，对于高位肛周脓肿而言，位置较深、术后残腔较大，直接敞开引流是否同样安全目前尚缺乏研究回答。本研究选择高位肛周脓肿为研究对象，首次系统性对比填塞、引流管和敞开3种引流方式的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2013年10月至2017年5月收治的高位肛周脓肿患者，术前经查体、彩超、CT或MRI等影像学检查和术中探查明确诊断。纳入标准：（1）术前、术中明确诊断为高位肛周脓肿；（2）首发肛周脓肿；（3）年龄18周岁或以上。排除标准：（1）复发性肛周脓肿；（2）低位肛周脓肿；（3）累及多个间隙的复杂性脓肿；（4）伴有明确肛瘘形成者；（5）术前接受理疗等治疗者；（6）克罗恩病相关肛周脓肿；（7）合并影响术后愈合的相关疾病，糖尿病等；（8）长期镇痛药服用史者；（9）其他。

最终纳入90例，男75例、女15例，年龄18～69岁，平均（37.1±10.1）岁。直肠后深间隙脓肿19例、高位括约肌间脓肿53例、肛提肌上脓肿18例。脓肿最大径2～13 cm，发病时间3～14 d。均先行脓肿切开放尽脓液，其中经括约肌间入路68例、括约肌外入路22例，根据不同引流方式，按照随机数字表法随机分为填塞组、引流管组和敞开组，每组30例。3组在性别、年龄、病程、脓肿大小、脓肿类型、手术入路、手术时间、术中出血量、术后随访时间等方面，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

填塞组（n=30）引流管组（n＝30）敞开组（n＝30）性别（例）F/χ2值1.920 P值0.383男 女年龄（岁）病程（d）脓肿大小（cm）脓肿类型（例）直肠后深间隙高位括约肌间肛提肌上手术入路（例）括约肌间入路括约肌外入路切口大小（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）随访时间（月）25 5 36.5±9.8 8.9±2.5 6.8±2.7 27 3 37.2±10.3 8.6±2.5 6.5±2.5 23 7 37.5±10.5 8.8±2.6 6.7±2.9 0.074 0.085 0.096 3.561 0.929 0.919 0.909 0.469 5 8 6 16 9 17 5 20 4 0.8420.656 24 6 2.9±0.8 27.8±7.0 15.3±4.0 16.0±4.8 21 9 2.8±0.7 26.5±6.0 16.7±4.2 17.0±4.5 23 7 3.0±0.9 25.6±5.6 17.2±5.2 16.0±6.3 0.511 0.970 1.484 0.390 0.601 0.383 0.232 0.678

1.2 手术方法和术后处理 手术原则和操作流程：常规术前准备，选择骶麻或持续硬膜外麻醉。侧卧位，麻醉成功后，高位括约肌间脓肿或肛提肌上脓肿采用经括约肌间入路（距肛缘2.5 cm沿括约肌间沟取长约2～3 cm弧形切口）、直肠后深间隙脓肿选择括约肌外入路（外括约肌外侧取长约2～3 cm弧形切口），逐层切开，探查并钝性分离脓腔，避免损伤内外括约肌，不强行探查内口，分离至脓腔最顶端，钝性打开脓腔内间隔，清除坏死组织，排出脓液，冲洗残腔。

3组引流方式不同：（1）填塞组：残腔内填塞纱布条引流。术后1周内每1～2 d、2周及以后每2～3 d更换纱布条1次。（2）引流管组：残腔内放置18F多侧孔橡胶引流管，近端放置于距残腔顶部1 cm处，引流管于臀部皮肤缝合固定。引流管放置时间为早期放置，原则上以经适当调整引流管位置后无脓性分泌物和大量渗出液排出为拔管指征，通常放置时间约1周。当引流管早期无液体排出或发生堵塞时，适当调整引流管位置或必要时由医生更换引流管。（3）敞开组：残腔直接敞开，不填塞纱布条，不放置引流管。术后3组遵循同样的坐浴方案。

1.3 观察指标 （1）术后换药时VAS疼痛评分：采用VAS量表评估术后1、3、7、14 d换药过程中疼痛程度。（2）伤口愈合时间。（3）肛周脓肿复发和肛瘘形成情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件处理，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较用方差分析，两两比较用LSD⁃t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 引流管组术后引流管放置时间为（7.2±0.5）d，未发生引流管堵塞情况，术后根据引流量等情况由医生适当调整引流管位置2～3次，未发生引流管脱落情况。

2.2 3组术后疼痛评分和伤口愈合时间比较 术后1、3、7、14 d，3组换药时VAS疼痛评分、伤口愈合时间差异均具有统计学意义，其中引流管组和敞开组均显著低于填塞组（P＜0.01），但引流管组和敞开组差异无统计学意义。见表2。

表2 3组术后换药时VAS评分、伤口愈合时间比较Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

表2 3组术后换药时VAS评分、伤口愈合时间比较Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

注：与填塞组比较，*P＜0.01

组别填塞组（n＝30）引流管组（n＝30）敞开组（n＝30）F值P值术后VAS疼痛评分1 d 7.5±1.5 4.5±1.8*4.0±1.5*43.652＜0.001 3 d 7.0±1.8 3.5±1.5*3.2±1.2*56.681＜0.001 7 d 5.6±1.5 3.1±1.0*2.8±0.8*57.850＜0.001 14 d 3.8±0.9 1.5±0.6*1.3±0.5*75.015＜0.001伤口愈合时间40.5±13.2 30.2±10.5*27.5±9.8*11.195＜0.001

2.3 3组术后肛周脓肿复发和肛瘘形成情况比较 填塞组、引流管组和敞开组脓肿复发率分别为16.7%、13.3%和40.0%（χ2＝7.081，P＝0.029），肛瘘形成率分别为10.0%、6.7%和30.0%（χ2＝9.120，P＝0.010），敞开组脓肿复发和肛瘘形成方面均显著高于填塞组和引流管组（P＜0.05），而引流管组与填塞组差异均无统计学意义。见表3。

表3 3组术后肛周脓肿复发和肛瘘形成情况比较Tab.3 Comparison of perianal abscess recurrence and anal fistula formation between the 3 groups 例（%）

3 讨论

肛周感染早期可保守治愈，一旦脓肿形成，主要依靠切开引流［7⁃8］。传统方法是切开排脓后以纱布条、药捻等敷料行填塞引流，但术后多次换药时填塞敷料的更换既带来医源性创伤和疼痛，又增加医护工作量［9⁃10］。近年来，国内外还报道了引流管、直接敞开等引流方式应用于肛周脓肿的治疗，初步证实均有一定价值［11］。

TONKIN等发现敞开引流并不增加肛周脓肿复发和肛瘘形成风险，且疼痛轻、敷料消耗少。但是，该研究病例几乎都是低位肛周脓肿，且脓肿较小，因此结论仅适用于小的低位肛周脓肿。笔者前期研究也证实，低位肛周脓肿填塞引流和敞开引流具有同样的安全性和有效性。另外，引流管也被用于肛周脓肿切开引流，橡胶引流管最常用，术后换药时疼痛轻，脓肿复发率和肛瘘形成率与填塞引流相似［12］。但是，目前该领域仍存在以下问题：既缺乏不同特点肛周脓肿（如部位、类型、大小）最佳引流方式的探讨，又缺乏不同引流方式（如填塞、引流管、敞开）之间安全性和有效性的系统比较。

本研究首次针对高位肛周脓肿进行不同引流方式的系统性对比研究，发现填塞引流术后换药时VAS评分最高，而引流管和敞开引流术后换药时VAS评分显著降低。在术后愈合方面，填塞组伤口愈合时间最长，提示术后残腔填塞敷料在一定程度上延缓了伤口的愈合，这与每次换药时反复更换敷料进行重新填塞，增加了残腔内张力有关。伤口愈合时间的延长，理论上给残腔引流提供了充分有利的时间保障，对降低术后脓肿复发率和肛瘘形成率具有一定意义。本研究中，引流管组在显著缩短伤口愈合时间的前提下，脓肿复发率和肛瘘形成率与填塞组相似，但是敞开组却增加了脓肿复发和肛瘘形成风险。笔者认为，高位脓肿和复杂性脓肿，残腔较大，尤其是深部残腔直接敞开引流可能造成假性愈合，并影响引流效果，因此增加脓肿复发和肛瘘形成风险。所以，以上3种引流方式各有优劣，填塞引流的引流效果最充分，但对于深部和高位脓肿残腔的非肉眼直视下填塞操作具有难度，且在很大程度上延缓了术后愈合、并增加了换药时的疼痛；敞开引流有效避免了术后换药时疼痛，术后愈合时间快，但引流效果受限，并增加肛周脓肿复发和肛瘘形成风险，可能并不适用于高位脓肿；引流管引流既有效减轻了术后换药时疼痛，又不延迟伤口愈合，且引流效果好，脓肿复发率和肛瘘形成率低，可能是高位脓肿切开后引流的最佳选择。当然，本研究纳入的病例均采用了大小相对一致的手术切口，在此基础上得出以上结论。至于扩大敞开引流组手术切口能否进一步降低复发率和肛瘘形成率仍有待研究，同时扩大切口对肛门功能的影响也值得进行安全性评估。

综上，本研究表明引流管引流是高位肛周脓肿切开后的有效治疗手段，既有效减轻换药时疼痛，且并不增加脓肿复发和肛瘘形成风险。由于填塞引流必然涉及到残腔填塞敷料的定期更换，消耗大量人力财力［3］，而引流管引流避免了填塞敷料相关的人力物力消耗，我们推测引流管引流可能潜在降低医护工作量，节省医疗费用。当然，本研究例数相对较少，且为单中心数据，今后仍有待大样本多中心前瞻性随机对照临床研究加以验证。