芪白平肺胶囊联合孟鲁司特对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者CD4+、CD25+调节性T细胞表达的影响

孟 静 曹志尉 李 娟

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院，江苏 淮安 223300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆并呈进行性发展，主要症状为慢性咳嗽、气短或呼吸困难，急性加重和合并症影响患者的整体疾病严重程度[1]。COPD急性加重期（AECOPD）指患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常变异需要改变药物治疗的急性起病过程，感染、炎症细胞因子分泌失衡、免疫功能紊乱等多种因素相互作用是导致AECOPD的主要因素[2]。孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂，可抑制炎性介质——白三烯达到抗炎效果，具有一定免疫调节作用，可抑制气道炎症及重塑，改善肺功能，为治疗COPD的常用药物[3]。芪白平肺胶囊为安徽中医学院第一附属医院的院内制剂，功效益气温阳、化痰散瘀，基础研究显示可抑制COPD模型大鼠慢性炎症，延缓不可逆气流受限进程，改善肺功能[4]。笔者采用芪白平肺胶囊联合孟鲁司特钠治疗AECOPD，观察对患者肺功能及Th17、CD4+CD25+调节性T细胞表达的影响，探讨芪白平肺胶囊治疗AECOPD的疗效和作用机制。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）》AECOPD 的诊断标准[5]；符合《中医病证诊断疗效标准》内喘病痰瘀阻肺的辨证分型标准[6]；年龄50～85岁，性别不限；入组前4周内未用过影响免疫功能的药物；依从性良好，对研究知情并签署知情同意书。排除标准：合并支气管哮喘、肺大疱、气胸、结核、矽肺、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；合并冠心病、脑卒中、严重肾功能障碍、凝血机制障碍者；意识不清、痴呆、精神疾病者；拟纳入其他临床研究者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年6月在本院呼吸内科住院治疗的AECOPD患者94例，采用随机数字表法将患者随机分为两组各47例。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料相比较

1.3 治疗方法 两组患者均按照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）》[5]给予控制性氧疗、解痉、平喘、、支气管扩张、抗感染等治疗，同时雾化吸入布地奈德混悬液（澳大利亚Aatrazeneca Pty Ltd），每次2 mg，每日2次。对照组给予孟鲁司特钠片（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20120072，规格：10 mg）10 mg 口服，每日 1 次，2 周为1个疗程。观察组在对照组的基础上给予芪白平肺胶囊（安徽中医学院第一附属医院制剂中心，批号：20130907，药物组成：黄芪、生晒参、川芎、薤白、葶苈子、五味子、地龙）3粒口服，每日3次，2周为1个疗程。

1.4 观察指标 治疗前后采用肺功能检测仪检测患者第1秒用力呼气量 （FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占FVC的百分比（FEV1/FVC%）等肺功能指标。治疗前后采用呼吸困难评分（MMRC）评定患者的呼吸困难程度，MMRC评分分0分、1分、2分、3分、4分代表无、轻度、中度、重度、极重度，得分越高呼吸困难程度越重。观察治疗前后患者的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平。治疗前后抽取患者空腹静脉血，采用流式细胞仪检测外周血Th17、CD4+CD25+Treg和CD4+CD25+Foxp3+Treg水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肺功能指标比较 见表2。两组治疗前FEV1、FVC、FEV1/FVC水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后 FEV1、FEV1/FVC 水平与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著升高 （P＜0.05）；两组治疗前后组内、组间FVC水平相比较均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后肺功能比较（±s）

表2 两组治疗前后肺功能比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

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2.2 两组治疗前后MMRC评分、PaO2和PaCO2水平比较 见表3。两组治疗前MMRC评分、PaO2和PaCO2水平相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后MMRC评分和PaCO2水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组降低更显著 （P＜0.05）；两组治疗后PaO2水平与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且观察组升高更显著（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后MMRC评分、PaO2和PaCO2水平比较（±s）

表3 两组治疗前后MMRC评分、PaO2和PaCO2水平比较（±s）

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2.3 两组治疗前后外周血 Th17、CD4CD25Treg和CD4+CD25+Foxp3+Treg水平相比较 见表4。两组治疗前 Th17、CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg 和Th17/CD4+CD25+Foxp3+Treg水平相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后 CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg水平均较治疗前显著升高（P＜0.05），且观察组升高更显著 （P＜0.05）；Th17和Th17/CD4+CD25+Foxp3+Treg水平与治疗前相比较均显著降低 （P＜0.05），且观察组降低更显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后外周血Th17、CD4+CD25+Treg和CD4+CD25+Foxp3+Treg 水平比较（±s）

表4 两组治疗前后外周血Th17、CD4+CD25+Treg和CD4+CD25+Foxp3+Treg 水平比较（±s）

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3 讨 论

T淋巴细胞介导的自身免疫应答在COPD的病情进展中发挥重要作用，CD4+CD25+调节性T细胞通过分泌抑炎性因子抑制自身免疫应答，Th17细胞分泌炎性因子介导自身免疫应答，Th17和CD4+CD25+调节性T细胞之间平衡被打破可导致Th1/Th2失衡和Th17过表达，导致COPD发生和病情进展[7]。活化的CD4+T细胞可分化为 Th1、Th2、Th17、Treg 等细胞，Th17 细胞可分泌IL-17A、IL-22等介导自身免疫应答，而Treg细胞则通过分泌抑制炎性细胞因子IL-10抑制自身免疫应答维持机体的免疫耐受[8]。因缺乏人Treg细胞特异性标志，目前报道中有CD4+CD25+、CD4+CD25high、CD4+CD25+Foxp3+等标记，转录因子Foxp3+主要表达于Treg细胞，对Treg的发育和维持功能具有重要意义，因此 CD4+CD25+Foxp3+可更准确反映 Treg 比例[9]。本研究结果显示，治疗前CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg处于较低水平，Th17/CD4+CD25+Foxp3+Treg处于较高水平，结果提示，AECOPD患者存在Th17/CD4+CD25+Foxp3+Treg水平失衡。王成阳等研究显示，COPD患者外周血存在 CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞数目降低，且CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg表达功能出现失衡，使得Treg的免疫抑制功能降低，失去对Th17的抑制作用，Th17细胞可通过招募Th1细胞或向Th1细胞转化，导致Th1/Th2失衡，促进COPD炎症反应发生[10]。张天弼等认为AECOPD患者CD4+CD25+Treg细胞表达减少，对炎性反应的抑制作用降低，机体更易于发生病理性免疫应答，导致炎症反应加重和CD4+T细胞活化和增殖，产生Th2型细胞因子，增加IL-4和IL-5等分泌，引起IgE增加，嗜酸性粒细胞数量和活性增加，气道平滑肌痉挛收缩，COPD发作程度增加。综合本研究及相关研究报道，我们认为增加CD4+CD25+Foxp3+Treg表达水平可能成为AECOPD治疗的新靶点[11]。

中医无AECOPD之病名，多根据其临床症状将其归于“咳嗽”“喘病”“肺张”等范畴[12]，认为慢性肺系疾病经久不愈，反复发作，致肺、脾、肾亏虚，津液运化失调，为痰为饮，血行涩滞而瘀，本病总为本虚标实之证，本虚为肺、脾、肾脏之虚，标实为痰浊瘀血停留，痰瘀阻肺致肺气壅滞、肺失通降，缓解期以虚为主，发作期以实为主，因此痰瘀阻肺为AECOPD的重要证型[13]。芪白平肺胶囊由黄芪、生晒参、川芎、薤白、葶苈子、五味子、地龙组成，方中黄芪补脾肺之气，生晒参益脾肺补元气，川芎活血行气，瘀去则血行，薤白理气通阳，葶苈子泻肺平喘，行水消肿，五味子上敛肺气、下滋肾阴，地龙清肺定喘、通行经络，诸药合用共奏益气温阳、消痰散瘀、标本兼治之功效[14]。姜辉等研究显示，COPD大鼠模型CD4+CD25+Foxp3+Treg水平较正常对照组显著降低，给予芪白平肺胶囊可上调CD4+CD25+Foxp3+Treg 水平，改善 Treg 细胞功能[15]。

本研究结果表明，治疗后观察组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+Foxp3+Treg 水平均高于对照组，MMRC评分、PaCO2、Th17和 Th17/CD4+CD25+Foxp3+Treg水平均低于对照组。提示芪白平肺胶囊联合孟鲁司特可改善AECOPD患者肺功能，提高血氧饱和度，下调Th17表达和上调CD4+CD25+Foxp3+Treg表达可能是其重要作用机制，结果与姜辉等[14]基础研究结论相符。