中国老年人长期照护服务业的改革与创新——基于以色列的相关经验

陈永胜，钟仁耀

(华东师范大学 经济与管理学部，上海 200062)

随着人均预期寿命的持续延长，60岁及以上的老龄人口数量会越来越多，其占一个国家或地区总人口的比重也会不断上升，成为“一个日益壮大的社会群体”和消费群体[1]。依照“十二五”规划目标，至2015年中国人均预期寿命为74.50岁，而实际上却已达到了76.34岁[2]，超过世界中高等收入国家的平均水平(74.87岁)[3]；同时，截至2017年末，中国60岁以上老年人数达到了2.41亿人，占全国总人口数的17.3%，不仅老年人口基数庞大，而且老龄化、高龄化程度也日益严重(见表1)。老年人口规模的扩大和老龄化程度的加剧使得中国失能、半失能老人以及部分高龄老人对日常生活照顾、医疗康复护理、心理慰藉等方面的长期照护服务需求快速增长，对各种老年生活用品、科技产品，甚至宜居建筑和适老环境等方面的需求也日益增多，传统的家庭养老模式越来越难以有效满足老年人长期照护服务需求，特别是对于家庭结构日益小型化、扁平化及人口流动性大的家庭更是如此。这既为老年人长期照护服务机构的产业化、市场化发展提供了契机，也为老年用品业、老年金融业、老年房地产业等相关产业提供了新的发展机遇，而作为当前拥有世界最多老龄人口的中国，也必将成长为全球老龄产业市场潜力最大的国家[4]。

一、长期照护服务业及分类

(一)长期照护服务业的概念界定

OECD经合组织(2005、2011)对长期照护服务的界定是，“在一定时期内为满足那些因生理机能或认知机能下降者的需求所提供的一系列服务措施”，以保证其日常生活的基本活动正常化，如洗澡、穿衣、吃饭、休息、走动以及去卫生间，甚至也包括一些辅助医疗服务，如创伤敷裹、疼痛管理、药物处理、剂量测定、预防、康复等方面内容[5]。国内学者张盈华(2015)按照老年人独立生活自理能力的大小将其分成了四个层级[6]，而参照中国职业分类大典(2015年版)，与长期照护服务紧密相关的职业项主要集中在第四大类(社会生产服务和生活服务人员)，如“养老护理员”“家政服务员”“健康管理师”等职业。梳理这些职业小类的工作任务发现，其基本与图1中长期照护服务内容相近[7]。基于此，本文认为长期照护服务业主要是指在社会分工条件下，专门为生活自理能力下降或丧失者而从事日常生活照顾、基本医疗护理、心理慰藉等并主要以此为职业的劳务活动以及与此相关的老年用品开发、适老建筑改造与维护等从业活动。由于长期照护服务从业者的服务对象主要是那些失能、半失能老人及部分高龄老人，因而长期照护服务可泛称“为老服务”[4]，长期照护服务业亦可称为老年人长期照护服务业或老龄产业。

表1 2005-2017年中国60、65岁以上老年人数及其全国人口总数的占比

图1 老年人长期照护服务需求的四个层级

(二)业务分类

学界按照长期照护服务供给主体的性质、定位和功能，通常把长期照护服务模式分为两种：一种是由家人、亲戚、邻居、朋友或志愿者等人员所构成的以血缘、亲情、友情或爱心为基础的传统型模式，可称为非正式照护；另一种是由养老护理员、医护人员、心理咨询师、社会工作师等所构成的以劳动价值为基础的市场经济型模式，可称为正式照护。Litwak(1985)曾从招聘(recuitment)、奉献(commitment)、任务(tasks)三个维度对两种模式予以区分[8](见表2)。尽管两种模式既存在替代关系，又相互补充，但如前所述长期照护服务业作为一项职业化活动，基本不涉及非正式照护范畴，故此长期照护服务业务分类也主要仅是对正式照护行为范畴下的业务分类。

表2 非正式照护模式与正式照护模式的区分

依据不同的分类标准，可以把老年人长期照护服务分为不同的业务类型。如表3所示，若按长期照护服务供给平台的差异性，可分为三种：居家型服务业务、社区型服务业务和机构型服务业务；若按长期照护服务供给者技能水平的差异性，可分为两种：基础型服务业务和专业型服务业务；若按长期照护服务供给者职能定位的差异性，可分为两种：直接服务业务和间接服务业务。随着老年人长期照护服务业的快速发展和日益完善，不同的业务类型又衍生出了多种“小类”，即不同的职业分类[7]。

表3 老年人长期照护服务的业务分类

二、中国长期照护服务业发展现状

(一)起步较晚，但发展迅速

中国老年人长期照护服务业起步较晚，至今不过20年时间，不仅落后于德国、美国等欧美发达国家，更远远落后于经济社会发展起步较晚的亚洲国家以色列。20世纪90年代末，随着中国人口老龄化问题的出现和加剧，“老龄产业”的概念才开始为各界所使用，当时还把老龄产业单纯地“理解为老年用品和为老服务”[4]。之后，由于中国新型工业化、城镇化的深入发展，出现了人口大规模流动、家庭结构小型化等社会现象，也引发了城乡老年人长期照护服务供需矛盾不断加剧的社会问题，进而使长期照护服务业快速受到了全社会的关注和青睐。特别是十八大以来，党和国家更加重视老年人权益保障的法律法规建设，并结合国际社会先进经验，积极探索长期照护保险制度的试点工作，有力地刺激了长期照护服务业的发展速度。老年人长期照护服务机构数及床位数增长明显。据统计，至2014年末，全国老年人长期照护服务机构总数达到3.4万个，每千名老年人拥有养老床位数为24.4张[9]；并且在表4中可清楚地看到2007～2016年的十年间，全国老年人长期照护服务机构的床位总数由242.9万张增长到了680万张，累计增幅达180%[10]。此外，与老年人长期照护服务密切相关的老年用品、老年房地产等行业也取得较大进展，如康复辅具行业，目前依照康复辅助器具的功能分为11个主类、135个次类、741个支类，主要涉及“起居、洗漱、进食、行动、如厕……等各个层面的上万种产品”，初步形成了产、学、研、用四位一体的综合服务模式[4]。

表4 2007～2016十年间全国老年人长期照护服务机构床位数增长情况

(二)市场份额偏低，但潜力巨大

尽管近年来中国老年人长期照护服务产业得到了突飞猛进的发展，但协同其他相关产业的市场总量目前占GDP的份额仍明显偏低，难以在供给侧结构性改革中发挥应有的作用。据吴玉韶、党俊武等学者预测，2014年，中国老年人口总的消费潜力仅约为5万亿元，占GDP的比例不足10%，其中老年用品的市场份额也仅为3 000亿元。而至2020年前后，随着我国老年人口消费潜力增长高峰的到来，老年用品的市场份额将会达到2万亿元，仅老年人的康复辅具行业的市场份额就将上升至7 000亿元，供需之间的巨大差距让老年人长期照护服务业“商机无限”；学者们亦指出，若按大口径预测方案，至2050年，中国老年人口总的消费潜力将达到133万亿元，届时占GDP的比例也将增长到42%左右，发展潜力巨大[4][11-13]。

(三)定位不明确，发展理念落后

建立居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次老年人长期照护服务体系虽然得到了各界认可，因为此种非量化格局划分既为人们的不同偏好提供了多项选项，又为全国各地经济社会发展水平差异性提供了决策空间，但这仍存在两个方面的问题：其一，涉及居家、社区和机构三者在老年人长期照护服务供给载量的具体划分比例问题，究竟是北京“9064”的配置模式合理还是上海“9073”的配置模式科学？至今仍见仁见智，莫衷一是，类似此两种甚至多种“养老配置是否与老年人对自身未来养老的预估相匹配”值得进一步思考[14，15]。其二，老年人长期照护服务业在居家型、社区型和机构型三种机制平台的实际服务供给中都不同程度地呈现出理念定位不明确、发展水平参差不齐等问题。首先，对于居家型服务业务，由于多数从业者属于“40、50人员”，学历层次偏低又缺乏足够的知识技能培训，甚至难以对“养老护理员”和“家政服务员”的正确职责进行定位，以致把“护工”当“保姆”使用的现象屡屡发生[9]。其次，对于社区型服务业务，受各社区经济状况、居民认可及社会化参与度、资源有效整合力度、管理者素质等多种因素影响，目前中国社区型服务业务的开展状况并不乐观，这其中除了“居家和社区养老之间的界限并不清晰”的外部性问题之外，社区照护服务供给主体自身的职责定位也存在问题；调查显示，绝大多数老人对社区供给各类服务业务的“知晓率”并不高，使用率更是“保持在10%以下的极低水平”[16]。最后，对于机构型服务业务，总体看来不仅体现在机构“硬件”设施(如房屋建筑简陋、医疗康复设备落后、活动场地狭小等)方面的问题，也体现在服务水平不高、服务需求不能有效满足等方面[17，18]。

此外，对于现代适老科技用品、老年宜居建筑、老年人金融理财等与老年人长期照护服务紧密相关的产业定位也存在理念不清的问题。失智老人走失、高龄或半失能老人摔倒、失能老人行动及如厕不便等一系列问题在老年人长期照护服务供给过程中常见，若不妥善应对会造成严重后果，而合理引用老年科技产品、大力建造宜居环境和适老建筑等举措就可以有效预防并降低老年人走失、摔倒等风险，科学使用老人纸尿片更有助于失能老人如厕问题的改善。但研究调查发现，人们对老人失能预防意识淡薄，适老科技产品使用率低、老年用品整体质量低等问题。甚至还出现了因惧怕“科技取代、替代或引导”人类而抵制现代适老科技产品的群体[19]。

(四)制度保障乏力，机制创新不彻底

老年人长期照护服务的产业化供给是一个长期性、持续性和复杂性的过程，既需要一整套强有力的制度保障，又需要不断地实现机制创新，但目前中国老年人长期照护服务业的发展仍面临着不少问题：首先，现代社会保障制度尚处在建立健全过程当中(养老保险制度的碎片化、长期照护保险制度的试点中以及其他社会保障制度的局限性或有限性等)，还不能完全达到解除老年人后顾之忧的目的，以致老年群体的整体购买力明显不足。其次，老年人长期照护服务业的标准体系、监管制度及产业政策亟须改善，由于行业标准不完善、监管制度不规范、产业政策不明确，目前中国老年保健市场出现“良莠不齐、掺假销售甚至欺诈”等方面的问题[4]；创建民营长期照护服务机构时也存在有土地使用权审批、营业许可审批、床位建设补贴申请等方面的困难。再次，老年人长期照护服务供给主体改革创新不足，即便是北京、上海等地区，已开始探索政府购买服务，但实际运行效果并不明显；此外对于高层次长期照护服务人才缺乏问题尚无切实的应对策略。最后，老年人长期照护服务相关产业的创新开发力度不够，除了老年健康食品、保健药品以及部分老人日常生活用品和科技产品之外，老年人洗涤用品、文化用品、服饰用品等还有较大的开发空间，老年房地产业的开发也明显滞后，目前只在少数发达地区缓慢推行。

三、以色列的相关经验

诚如以色列前总理埃胡德·奥尔默特(2014)所言，中以两国有很多“共通之处”[20]。的确，两国在高速的经济增长、大规模的人口流动、日益严重的老龄化现象和悠久的居家养老传统等方面国情相似，但基于浓厚的民族契约精神、长期的社会危机意识和独特的科技创新文化背景，使以色列在经济社会发展中的制度建设、机制创新方面已超越了德国、日本等发达国家，特别是以色列自20世纪70年代即开始探索老年人长期照护服务业发展所取得的成就更成为了各国竞相仿效的经典范式。

(一)强化制度创新

在1948年建国前，连续六次阿利亚(Aliya，是指散居或流亡在世界各地的犹太人有计划、有目的、有组织地回归故土以色列的移民活动，特别是1881年开始的多次大规模移民回归浪潮)给以色列带来了大量的流动人口，因而建国后以色列在发展经济的同时也注重对老年人等弱势群体社会保障法制建设：1953年即颁布《养老和遗属社会保险法》，以保障老年人晚年生活费用问题；1980年前后针对体弱、失能、高龄老人，以色列又开始探索创建长期照护保险制度，1986年4月《长期照护保险法》(Long-term Care Insurance，LTCI)获国会通过[21，22]，开创了亚洲国家对老年人长期照护服务费支出采用以社会保险形式分担的制度新模式(见表5)。持续稳定的长期照护保险金大大降低了老年人在购买长期照护服务或各类老年用品时的经济压力和费用负担，也减轻了子女送老人入住专业照护机构的心理负担。资料显示，自1988年制度实施就有约7000位老年人开始享受长期照护服务；至2008年制度推行20年时，受益老人数已达11.4万[23]；在长期照护社会保险制度保障下，老年人长期照护服务的各种消费行为中来自政府财政转移支付的比例接近50%，至2010年，以色列政府单为居家照护服务一项支出就累计花费115亿美元[24]，这些制度性举措为以色列老年人长期照护服务业的繁荣和发展奠定了良好基础。

(二)注重机制创新

以色列强化老年人长期照护保障制度建设的同时，也注重该制度在实际运行中的机制创新。首先，长期照护服务的保障形式灵活多样。按照《长期照护保险法》，若有长期照护需求的老年人难以或者不便享有长期照护服务，可以选择以津贴形式代替，这在日本、荷兰等国是不允许的(按规定只能接受服务)，尽管现实中仅有约8.2%的老年人会选择接受津贴给付[25]，但有权选择自我认可的形式更好地满足年老时期多样化需求却显示了以色列机制运行的独特性。其次，长期照护服务供给主体由非营利组织向营利组织转变。在长期照护社会保险制度推行伊始，以色列采取的是“半市场化”性质的长期照护服务业发展模式，非营利组织承担着70%的服务供给，至2005年，非营利组织的服务供给比例下降到37%，营利组织已上升至63%[26]，实现了老年人长期照护服务业的市场化发展。再次，长期照护服务的业务机构更加专业化。1980年以色列能够提供专业性照护服务的长期照护医院仅58所，至2014年已经增至305所，累计增长率达426%[27]。最后，长期照护服务业人才引进机制实现了国际化。以色列老年人长期照护服务业在发展过程中，也同样面临养老护理员队伍的年龄层偏大、知识技能偏低、服务质量不高、职业倦怠严重等问题，为了不断提高服务质量并促进长期照护服务业健康发展，以政府采取专业化人才引进机制，甚至视野面向国际市场，据悉当前以色列养老护理员中有超过30%来自国外。

表5 以色列长期照护保险(LTCI)的制度探索

(三)培育科技创新

以色列的创新能力在工业、农业、军事和医疗等领域“闻名于世”，在老年人长期照护服务相关产业的科技创新能力也极为突出。以色列建立有完善的国家创新体系，形成了政府——高校——企业分工与协作的新技能产品倡导、研发、技术转移、产出及推广等一整套高效运转机制[28]。基于各界的协同努力，不仅推动了以色列长期照护服务保障的制度建设和机制创新，也为其老年人长期照护服务相关产业的系统开发和创新发展提供了体制保障。摔倒，作为危及老年健康甚至生命的一个主要威胁，已经引起世界范围内的重视，它既可能直接导致老年人髋关节骨折又可能诱发脑中风，进而失能并造成难以挽回的后果[29]。以色列一家“初创公司”为此发明了一款b-shoe自平衡老人鞋，尽管与普通鞋的外观及舒适感相似，但内置的压力传感器、驱动单元及微处理器能通过先进算法“分析出老人是否要摔倒，并在要摔倒的一瞬间，驱动鞋根部的履带，将老人的一只脚向后挪动一些距离，这样老人就会重新获得平衡”，该款鞋目前已在以色列知名医院中Gait Laboratory实验室进行测试，并预计在2018年前后大量生产[30]。

以色列对人口老龄化问题所采取的强化制度建设、注重机制创新和培育科技创新等多层面举措，至少可以产生两个方面的重大影响：一方面有效地降低了老年人不幸陷入经济贫困、身心失能的“双困”风险，并切实提升了老年人群体的晚年生活质量和幸福指数。据世界银行测算，自20世纪70年代中期以来，以色列老年群体的人均预期寿命明显提高(见表6)。另一方面，由于老年人后顾之忧的消除、个人购买力的增强、晚年周期的拉长以及需求刚性的提升，为以色列长期照护服务业的发展与繁荣创造了有利条件。尽管在应对人口老龄化问题的加剧以及如何进一步实现老年人长期照护服务相关产业的创新发展上，以色列也同样有较长的路要走，但其已有的理念创新和实践创新经历完全可以给积极应对人口老龄化到来的中国带来宝贵的借鉴经验。

四、对中国的几点启示

(一)扬弃传统文化，强化理念创新意识

当现代文明与传统文化发生碰撞时，以色列选择了“重筑犹太教”“培养科学精神”等扬弃策略，进而也确实形成了一种“具有可塑性的、始终适应环境的、有机的民族文化”[31]，促进了以色列经济社会的全面发展。老年人长期照护服务业作为现代产业文明时期的重要组成部分，则需要在尊重民族传统文化特殊性及民众养老理念嬗变规律的基础上实现理念创新，并使之与现代产权制度、现代企业制度和现代科学思想相匹配，而就中国老年人长期照护服务业的创新发展来说，立足国情社情民情是基础，不断树立理念创新意识是前提。具体来说，首先，既要深入理解家庭功能在老年人晚年时期的不可替代性，又要清醒地认识到养儿防老在老年人长期照护服务供给中的有限性以及社会化养老的必要性；其次，要不断明确契约精神、知识产权、科学管理和顶层设计在老年人长期照护服务产业化发展中的重要作用；最后，还要充分调动党和政府、高校、企业以及广大群众的合作协作积极性，激发全民的创造性意识。

表6 世界银行推算出1970～2015年以色列国民的人均预期寿命状况 单位：岁

图2 老年人长期照护服务业发展体制机制创新

(二)完善法律法规，实现制度创新

理念创新是前提，制度创新是根本。没有完善的法律法规作为制度保障，老年人长期照护服务业的发展将会是无源之水，无本之木。具体来说，首先，建立健全中国社会保障制度，不仅要大力推进以基本养老金为核心的老年人多层次收入保障机制的惠及范围和保障水平，还要不失时机地推进以长期照护社会保险制度为主体、各项费用负担分摊机制由试点阶段向全面推广阶段的跨越。其次，进一步完善中国现代产权制度。归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度，既是老年人长期照护服务各产业主体生存和发展的基础，更是创建公平有序市场经济环境的必要条件，亟须早日完善。最后，适时出台丰富灵活的产业政策，对老年人长期照护服务与产品的供给行业要及时给予政策上的支持、管理服务上的支持和资金配备上的支持，如长期照护服务机构在创建过程中给予土地建设、行政审批等方面的支持，重点类老年用品在投放市场初期给予税收减免或财政补贴等方面支持[32](见图2)。

(三)加大人才培养力度，提高机制创新能力

老年人长期照护服务业的创新发展离不开专业人才队伍建设，更需要不断提高的机制创新能力。机制创新是长期照护服务业长足发展的重要保障。以色列的长期照护服务创新和产品创新是通过不断加大国民教育培训力度，走国际化人才引进机制，来提升长期照护服务产业中服务质量和产品质量的。中国老年人长期照护服务业发展中面临的定位不明确、服务水平认可度低、产品质量低和创新机制不畅等问题的一个主要原因，就在于缺少专业人士必要的市场调查及科学论证，并缺乏对产业领域内相关人才的培养或引进。因而当务之急是要在培育市场的同时，着力培养或引进重点领域的紧缺人才，如在老年用品产业中的市场分析、研究开发、生产或技术转让及推销等方面的人才；关键领域的储备人才，如在宜居建筑与适老环境建设中的方案设计、技术改造及后期维护等方面的人才；常规领域的可用人才，如长期照护服务机构中的养老护理员、管理员、心理咨询师及相关人员等方面人才。特别在养老护理员的人才队伍建设方面，至少有两种经验可资借鉴：一是“免费师范生”培育方案，即为了基础教育的有序发展，2007年在中国部分高校所推行的师范生免费教育政策[33]，同样思路可制定“免费养老护理师”的培育方案；二是如上所述，基于对以色列国际化人才引进策略的思考，中国可以深入研究“菲佣”的国际化问题，以此探索人才资源的机制创新途径。

(四)提升老龄产业水平，大力推进科技创新

对于“劳务”类服务及相关产品，质优价廉是赢得老年消费者认同并影响其购买倾向的重要砝码，也只有质优价廉的服务和产品才能引领产业市场，因此，不断提升老龄产业的整体水平是老年人长期照护服务业实现科技创新的内在动力；而提升老龄产业整体水平的根本出路则在于全面提升老龄产业中的服务质量和产品质量，同时逐步降低服务价格和产品价格。按照商品生产的一般规律，提升质量主要靠标准化操作来实现，以降低误差并提高品质。降低价格主要靠产业化经营来实现，以降低单位成本并实现规模效益。但在当前中国市场经济条件下，若兼顾质量和价格双重目标，除了要实现标准化、产业化经营之外，为规避老龄产业发展中的恶性竞争、盲目扩张等问题以及科技更新或替代现象，还需要在政府主导下加大产业组织培育力度，甚至专门组建行业研究院对产业需求进行科学预测，对产业规模进行科学评估，对产业布局进行科学规划对产业结构进行科学调整，对产业发展进行科学管理对科技成果进行科学转化，如充分利用大数据分析挖掘技术来建立模型，模拟预测老龄产业前景与价值，及早做好产业部署和结构布局调整，用现代科技创新驱动夯实服务及产品质量，并不断降低价格，进而着力提高产业发展水平。