实施自由体位对分娩结局影响的临床研究

潘柳萍，陈 恒，黄芳泳，郭 欣，陈超英，孔 霞

（广西梧州市红十字会医院产科，广西梧州 543002）

近年来，国内剖宫产率的不断攀升，二孩政策的实施,人们对自然分娩的认识又逐渐回归理性，如何降低剖宫产率，促进自然分娩已成为产科的热点话题。国内外学者对于产程中实施自由体位有了深入的研究并应用于临床[1]。本研究为探讨产程中实施自由体位对母儿结局的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：

所选对象均为初产妇，年龄19～34岁，身高≥146cm，孕周37～41周；单胎头位；无妊娠并发症及合并症；骨盆内外测量无异常，签署阴道分娩知情同意书。

2.2 分组方法：

选取2017年3月～2017年12月在我院产科自然临产的300例初产妇，根据产妇的意愿进行分组，按其进入产房时间的先后顺序编号，每组各150例，奇数组为观察组，偶数组为对照组。观察组产妇年龄21～34岁，平均年龄（24.33±3.71）岁；孕周在37～41周之间，平均孕周（39.11±0.81）周；身高151～169cm,平均身高（159.14±5.23）cm；体重49～76kg,平均体重（63.83±7.23）kg。对照组产妇年龄19～34岁，平均年龄（24.50±3.82）岁；孕周在37～41周之间，平均孕周（39.24±0.86）周；身高152～168cm,平均身高（158.53±5.43）cm；体重51～77kg,平均体重（64.25±7.44）kg。比较两组产妇的年龄、孕周等均无显著性差异 (P＞0.05) ，具有可比性。

1.3 研究方法

1.3.1 观察组：产妇在产程中采用自由体位。助产士介绍自由体位方法，让其了解通过此方法带来的好处。产妇选择的体位有卧、坐、站、走、蹲、跪、趴等，并可利用分娩球、坐椅、扶行车、软枕等辅助工具，可根据个人感觉及适宜情况予以转换。胎膜已破者，经医生评估，胎头已衔接、无明显阴道流液、胎心无特别可采取自由体位。第一产程：卧：可左右侧卧位、侧俯卧位、半卧位等。走：在家属搀扶或使用扶行车，在待产室内走动。站：站在床尾，以床尾栏为支撑扶手，身体前倾，做左右、前后、旋转运动等。坐：坐在椅子上或坐在分娩球上。跪：跪在枕头上，双膝盖与肩同宽，抱着或趴在分娩球上，做前后、左右、旋转运动、摇摆骨盆动作。第二产程：蹲：两腿分开，两脚平放，蹲在地上或产床上，双手扶床栏或助产士，确保安全，配合宫缩用力。坐：坐在分娩凳上，配合宫缩用力。卧：取半卧位，床头抬高约30°～45°，双足蹬在产床上、双手握产床把手，或双腿屈曲、双手抱膝，配合宫缩用力。当胎头拔露后回到产床取半卧位分娩。

1.3.2 对照组：产妇产程中采取传统的以卧位为主（不限定卧姿）体位或随意走动，阴道检查宫口开全后，在产床取半卧位分娩。

1.4 观察指标

观察两组产妇分娩方式，包括自然分娩、剖宫产、阴道助产；第一产程、第二产程时间、产后2小时出血量、新生儿窒息情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计学数据处理软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用u检验；计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验或校正卡方（最小频数小于5），以 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式、新生儿窒息情况比较

观察组、对照组两组产妇分娩方式比较有显著性差异（x2=7.75,P＜0.05）；观察组自然分娩130例，对照组自然分娩率111例，观察组自然分娩率显著高于对照组（x2=7.62,P＜0.05）；观察组剖宫产19例，对照组剖宫产36例，观察组剖宫产率低于对照组（x2=6.43,P＜0.05）；观察组阴道助产1例，对照组阴道助产3例，观察组阴道助产率低于对照组（x2=0.25,P＞0.05）。观察组新生儿轻度窒息1例，对照组新生儿轻度窒息8例，观察组新生儿轻度窒息率低于对照组（x2=4.12,P＜0.05）。详见表1。

表1 两组产妇分娩方式、新生儿窒息情况比较［n（%）］

2.2 两组阴道分娩产妇第一产程、第二产程时间、产后2小时出血量比较

观察组阴道分娩产妇第一产程、第二产程时间及产后2小时出血量均显著少于对照组（P＜0.01），详见表2。

表2 两组阴道分娩产妇第一产程、第二产程时间比较（min，±s）及产后2小时出血量（ml，±s）

表2 两组阴道分娩产妇第一产程、第二产程时间比较（min，±s）及产后2小时出血量（ml，±s）

组别 第一产程 第二产程 产后2小时出血量观察组（n=130） 436.72±106.63 49.32±13.56 126.31±32.49对照组（n=111） 612.56±131.55 65.63±15.85 155.68±38.14 u值 11.27 8.50 6.37 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素，当这些因素均正常且能相互适应时，分娩则顺利进行，反之，将发生分娩困难。近年来，精神心理因素在分娩中的作用越来越受到人们的重视[2]。

在传统自然分娩中仰卧位是最常采用的体位，便于助产士观察产程、胎心监测以及接产。大量相关医学研究表明，产妇处于平卧位时，骨盆的可塑性受到限制，骨盆较狭窄，胎儿下降阻力增大，使胎儿下降变得困难，产妇的不适和疼痛随之增加，导致产程延长[3]。自由体位分娩，即产妇在分娩过程中身体所采取的各种不同姿势，不再是传统床上卧位，而是以产妇感觉舒适、缓解疼痛（不适），分娩时能够更好的用力为依据来调整体位。有资料显示，改变产妇体位，能增加其骨盆的空间，有利于胎儿的旋转，如坐位与蹲位可使用坐骨棘径线增加0.67cm，出口径线增加1～2cm，骨盆出口面积增加18～28%。自由体位和持续运动（骨盆摆动、摇摆、行走），使得骨盆各骨骼之间的位置关系以及骨盆的形状发生持续性的变化，使胎儿纵轴与母体产轴一致，有利于胎儿借助自身重力、羊水产生的浮力以及子宫收缩力转动，胎儿重力方向发生改变，胎背朝向母体腹部，达到改变异常胎方位，有助于产程中胎儿最重要的运动如俯屈、胎头下降、内旋转；有利于胎头紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，促进宫口扩张，加速产程进展[4-5]。

持续性枕横位或枕后位、相对性头盆不称、胎儿窘迫是分娩过程中行阴道助产及中转剖宫产的主要原因。平卧位分娩时，因胎儿体轴与母体骨盆入口不一致，不能充分利用重力作用，影响胎头下降及旋转，妨碍胎儿从枕后位或枕横位转至枕前位，容易导致持续性枕横位、枕后位的发生，增加分娩难度。及时纠正胎头位置异常是降低剖宫产率和阴道助产率的关键所在。自由体位时宫缩比平卧位强，良好的宫缩可以克服因胎方位异常轻度头盆不称造成的阻力，降低由于产程阻滞造成的胎儿窘迫等并发症的发生，从而有效降低阴道助产以及中转剖宫产的发生率，促进自然分娩[5]。由于分娩的高风险性及结局的不确定性，多数产妇会产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧等情绪。如果不及时缓解产妇的不良情绪，将导致分娩困难，甚至不得不采取剖宫产干预措施[7]。张喜梅等分析研究结果显示，在产程中采用自由体位，有助于产妇积极参与分娩过程，缓解漫长的产程等待的烦躁情绪，减轻分娩疼痛或不适感，增加产妇舒适度，提高产妇的分娩控制感。分娩控制感越好，积极情感越多，一定程度上降低了产妇的焦虑水平，从而保持良好的精力、体力，增加对自然分娩的信心，可见分娩过程中体位的选择对产妇和新生儿具有非常重要的影响[8-9]。

孕妇仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，心排出量减少使血压下降；同时压迫腹主动脉减少子宫动脉的血流量，影响子宫胎盘血流，造成胎儿窘迫，如长时间的仰卧位，甚至出现仰卧位低血压综合征，子宫胎盘血流迅速下降，胎儿宫内缺氧加重，造成不良的胎儿结局[10]。如长时间的卧位以及产妇紧张、焦虑等情绪的改变，会使机体产生一系列变化，如心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻、产程延长、孕妇体力消耗过多，同时，也促使其神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺氧，出现胎儿窘迫。而实施自由体位减轻了子宫压迫，改善血液回流，减少了导致胎儿供血供氧不足的诱因，降低新生儿窒息的发生率，从而明显改善产妇的分娩结局[11]。

综上所述，在产程中实施自由体位，能够缩短产程，降低剖宫产率，并可降低新生儿窒息发生率，减少围产期母儿病率。