流程再造在急性缺血性脑卒中救治体系中的应用

华孙英 袁菲菲 朱金京

急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，对其症状的早期识别和及时、高效地转入规范治疗是提高治疗效果的关键要素，涉及院前急救、绿色通道、溶栓、卒中单元等，对就诊医院及医护人员提出了较高的要求[1]。急性缺血性脑卒中患者发病后得到积极、有效、规范的救治是达到最好救治效果的关键，如急性缺血性脑卒中溶栓的最佳时间是发病后的3～6小时，患者从入院到溶栓开始之时间（即DTN时间）应≤60分钟，因而建立急性缺血性脑卒中的急救治疗规范、完善AIS的急救救治体系是医院管理人员亟待解决的问题。研究表明[2-5]，目前脑卒中的急诊急救流程方面存在信息滞后、流程繁琐等问题，亟须进行急救流程的优化与再造，这是影响脑卒中救治成功率、降低致死率及致残率的重要环节[6]。流程再造（Business Process Reengineering，BPR）也称作业流程重组，从顾客需求出发，对流程进行根本性的思考和分析，通过对流程构成要素的重新组合，产生出更有价值的结果，以此实行流程彻底的重新设计，从而获得绩效的巨大改善[7]。

我院自2013年成立嘉定区卒中中心以来，严格按照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》的推荐意见，以及原卫计委医政司下发的《特定（单）病种质量管理手册3.0版》的管理要求，重新修订了《嘉中心急诊脑卒中接诊流程》，明确制订了急诊接诊救治的各科室人员岗位职责，包括医师、护士、放射、药剂、检验、后勤等多个科室，初步形成了具备区域特色的AIS患者救治体系。我院不断借鉴国内外先进经验，通过摸索逐步优化救治流程，2017年运用流程再造管理方法对急性缺血性脑卒中救治体系进行进一步完善，通过有效整合医疗资源与急救中心进行通力合作，AIS救治成功病例数大幅增加，并有效缩短了DTN时间，提高了AIS患者的抢救质量，现报告如下。

1 卒中中心原救治流程要点

（1）卒中中心建立之初，神经内科主任对120救护人员、急诊接诊医师、神经内科医师、院内相关科室的人员进行交流，梳理脑卒中的院前、急诊、住院三方面的接诊流程，熟悉脑卒中接诊治疗流程中的注意要点。

（2）院前急救：120接诊后将患者送入我院急诊，进行简单交接后患者入急诊抢救室。

（3）急诊：急诊抢救室医生接诊后完善各类检验检查事宜，如诊断为急性缺血性脑卒中，即刻请神经内科会诊（如遇非工作时间，神经内科医生在家备班）。神经内科医生到达后，判断是否需要溶栓，经家属签字同意后收治入病房行溶栓治疗。

（4）住院：患者经急诊处置后转入住院治疗，记录大致的接诊时间、进行神经功能缺损评估等。

（5）出院：出院后电话随访，嘱患者2周内复查。

2 原救治流程的成效及存在问题

2013—2016年我院在以上救治流程基础之上不断总结经验教训及进行持续改进，救治流程虽得到了一定程度的完善但仍缺乏一定的系统性，收治病例数及DTN时间也不尽如人意（见图1）。结合文献资料及我院的现状，发现现有流程下存在以下问题：患者对脑卒中发作症状的识别困难，不能及时来院治疗，导致延误最佳救治时间窗；120出诊过程中未能及时识别脑卒中患者，导致院内诊断时间延长；入院后患者在急诊室预检分诊、挂号就诊亦浪费相应时间，若直接进入抢救绿色通道，则因信息系统中未采集患者信息，导致检验、心电图、影像学检查均需医生手工开具，效率大大降低而且安全性差，无法利用信息化手段及时将检查结果传递到医生工作站，医生无法及时做出诊疗判断。

图1 嘉定区中心医院近年急性缺血性脑卒中病例数及DTN时间

上述问题除第一个为公众认知度原因外，其余均为导致患者从入院到溶栓开始之时间（即DTN时间）耽误的最主要原因，DTN时间对溶栓效果起着至关重要的作用，国际标准DTN时间为≤60分钟，一旦延误将错失溶栓的最佳时机，从而影响患者的预后。2017年初，为了进一步缩短DTN时间，我院联合相关部门在脑卒中推进会上明确AIS患者在抢救室进行溶栓，同时梳理了各环节脑卒中接诊流程，侧重于信息化技术的运用，对脑卒中患者就诊流程进行了再构造（详见图2）。

3 基于卒中中心的流程再造模式应用

（1）培训先行：在相关职能部门的协调下，神经内科主任、副主任医师等勤下急救中心（120）、社区等，每季度进行培训，宣传急性缺血性脑卒中的发作症状、鼓励百姓遇此情况及时送医。

（2）院前急救：120接诊后从以下几方面初步评估患者人：生命体征支持，保持气道通畅，记录发病时间、接诊时间、到达急诊时间、HR、BP、P、瞳孔、肌力、意识、既往史、是否有糖尿病、高血压等。在职能部门的协调下由神经内科医生设计救护车医生专用的“病情评估信息表”，建立脑卒中救治区域内院前院内的医护人员微信群，120医生接诊后对患者病情进行评估，将评估好的表单信息通过专用微信或电话方式告知院内急诊脑卒中值班人员。医院为院内急诊脑卒中值班人员配备了专用手机，使接诊流程更快捷、便利。

（3）急诊：随着卒中中心的发展，医院开设了脑卒中专科急诊，24小时提供专业化医疗服务，改变了以往接诊后请专业科室会诊的传统模式，减少了急会诊的等候时间；急诊神经内科医生接收到微信平台消息后在预检台等候。患者到达时神经内科医生即对患者进行检查，并决定是否进入“脑卒中抢救流程”，明确进入抢救绿色通道者，一律实施先救治后付费原则，预检护士在病历卡上盖有“脑卒中抢救”字样专用章，并在信息工作站中进入“一键启动”（开通电子化绿色通道）流程，即在急诊预检分级诊疗信息系统中输入患者基本信息，包括患者的默认姓名（绿色通道1号、2号等依此类推）、性别，并关联特定检查，包括血常规、血糖、心电图、脑CT等，一键启动后生成条形码贴于患者的急诊病历本，患者无须挂号，持“脑卒中抢救患者优先”卡牌直接进入检验检查绿色通道。确诊为急性缺血性卒中后在抢救室内即刻进行溶栓。神经内科专科医师接诊后对患者进行系统评估的内容包括：接诊时间、既往史、生命体征、体格检查、NIHSS评估或神经系统检查、获得头颅CT检查结果、血常规、急诊生化、凝血功能检验结果、获得EKG检查结果、筛选溶栓适应症与禁忌证、DNT时间，以上每一个项目都准确记录完成时间到分钟。

（4）住院：患者经急诊处置后转入住院治疗，住院期间应进行环节质控，详细记录包括：接诊时间记录、神经功能缺损评估、获得CT、实验室、ECG和胸部X线检查结果、动态评估溶栓患者的状况、房颤患者的抗凝治疗（未抗凝需注明）、到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌证用氯吡咯雷）、评价血脂水平、吞咽困难评价、预防深静脉血栓等，出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌证者注明原因）、接受戒烟建议或戒烟治疗、康复评价与实施、住院24小时内接受血管功能评价、住院天数、住院费用、预后等。每一项环节均需注明时间或评价结果。

（5）出院：出院后定期随访，记录患者康复情况、评价神经系统恢复情况等。

图2 急性缺血性脑卒中患者接诊流程

4 流程再造后的改善效果

为缩短DTN时间，确保救治效果，我院重新建构了急性缺血性脑卒中患者接诊流程图（见图2），在不断地持续改进下，急性缺血性脑卒中的病例数逐年上升；随着流程的理顺，各环节密切配合，DTN时间缩短（见图1）。

图3 急性缺血性脑卒中患者救治流程（设想）

5 不足及展望

对于急性缺血性脑卒中的救治，时间、质量就是生命。使患者在黄金救治时间得到进一步快速有效地同质化治疗、保证患者预后，除了流程上的不断优化，更是人力、物力的投入及临床一线医生不断更新知识体系、社区居民不断提升认知共同作用的结果。陈明等[8]的研究结果表明患者和家属医疗决策时间延迟为急性缺血性卒中静脉溶栓流程中可优化环节之一。这进一步说明社区宣传的重要性，患者家属要具备初步识别卒中发作症状的能力并及时送医，确保溶栓时间窗的有效性。我院神经内科通过义诊、“红手环活动日”、卒中知识讲座等方式对社区居民进行定期宣讲，建立社区居民防治卒中的意识，取得了良好的效果，但仍需持续不断地进行社区宣传。其次我院目前基于急性缺血性脑卒中救治的信息化系统仍在不断调试，尚未达到最理想的运用效果，与120的信息平台接口需进一步完善，仅以微信群作为沟通病情的传输工具，患者信息不具备平台共享功能，这是我院现阶段正在努力解决的问题之一；第三是出院患者的随访工作做得不到位，因人力缺乏，出院患者随访仅限于电话随访患者的一般情况，未严格追踪出院1个月、3个月、6个月后的NIHSS评分体系进行评估，重视随访工作、关注患者的预后生活质量亦为我们关注的重点。

今后我院将进一步妥善运用信息化技术，设想将“卒中患者手腕带”运用到实际工作中（具体设想方案详见图3），患者在120急救车上一旦被识别为急性脑卒中患者，便为其戴上腕带，并通过腕带二维码录入患者（上急救车时间、入院时间、各种检查时间、溶栓时间、住院时间、出院时间等）信息，入院后直接进入卒中患者绿色通道。此举措将实现患者信息在120及医院间的共享，并通过电子化手段精确记录患者从急救车至出院间每个检查或治疗环节所发生的时间节点。