米诺环素联合奥硝唑经根管给药治疗牙周牙髓综合征的疗效

刘 瑜 操小马 王艳平 张艳梅

慢性牙周炎患者在病程晚期，以厌氧菌为主的多种病原菌可通过患牙牙髓和牙周组织之间的牙本质小管及侧支根管等解剖结构发生扩散，引发牙周牙髓综合征[1-2]。该病是临床上较为常见的口腔疾病，牙髓和牙周的炎性损坏可使患牙明显疼痛和松动，及时有效的治疗可减轻多数患者的病痛[3-4]。米诺环素作为目前抗菌作用最强的四环素类抗菌药物，具有脂溶性较高、吸收迅速且长期高效的优势，广泛用于口腔疾病的治疗[5-6]。该药物通过根管途径治疗牙周牙髓综合征较传统治疗方式有更好的疗效[7]。此外，米诺环素对牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌、中间普氏菌等厌氧菌尚不敏感[8]，而奥硝唑对上述厌氧菌有较好的治疗作用。因此，本研究采用奥硝唑联合米诺环素，经根管途径治疗牙周牙髓综合征，以进一步提高疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥市第二人民医院口腔科2016年2月至2017年10月收治的牙周牙髓综合征患者96例，对患者按就诊顺序编号，使用电脑随机软件获取随机数，采用随机数余数法等分为3组。牙周袋给药组32例，患牙38颗，男性19例，女性13例，年龄32～60岁，平均(52.3 ± 11.7)岁；根管给药组32例，患牙35颗，男性20例，女性12例，年龄33～62岁，平均(53.5±12.6)岁；联合治疗组32例，患牙39颗，男性20例，女性患者12例，年龄30～59岁，平均(50.5±10.4)岁。对于多颗患牙的患者，以临床症状最为显著的一颗纳入研究。患者其他信息见表1。3组患者年龄、性别构成、体质指数、原发病类型、患牙位置及患牙松动度差异均无统计学意义(P>0.05)，各组之间具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查通过，所有参与患者均知情同意。

纳入标准：经临床检查与X 线片检查诊断为牙周牙髓综合征；在外院无相关治疗史，且近1年内无牙周疾病治疗史；牙周袋探诊深度>5 mm；牙齿松动度为Ⅰ～Ⅱ°；近3个月内口腔或全身均未接受过抗菌药物治疗。排除标准：根管存在变异或钙化；对涉及药物有过敏史；患有系统性红斑狼疮、类风湿等系统性疾病。

表1 3组患者一般资料比较(例)

1.2 治疗方法 3组患者首先均接受牙周常规的基础治疗，清洁上下牙龈并通过根面平整术刮除牙周袋内的菌斑和牙石，清除牙根表面病变的牙骨质，交替使用30 mL/L过氧化氢溶液和5 mg/mL替硝唑氯化钠溶液冲洗牙周袋。牙周袋给药组患者经传统的根管填充法治疗，常规施行开髓、揭顶与拔髓操作，将冷牙胶经侧方加压充填根管，每周向牙周袋导入米诺环素软膏，连续治疗6 周；根管给药组患者经Protaper 机用大锥度镍钛旋转器械预备根管，在根尖周病灶加压经根管注入米诺环素软膏，封闭7 d，复诊时检查患牙达到根管充填标准后进行根管充填；联合治疗组患者处理方式与米诺环素根管给药组患者相同，但改用5 mg/mL奥硝唑氯化钠溶液与米诺环素软膏的混合剂(体积比1∶1)经根管注入。

1.3 观察指标 患者治疗前与治疗12 周后记录患者菌斑指数(plaque index，PLI)、龈沟出血指数(sulcus bleeding index，SBI)、牙周探诊深度(probing depth，PD)以及牙龈指数(gingival index，GI)。患者治疗后临床症状基本消除，SBI<1，PD<4 mm，并且X线检查表明病变区骨质密度明显增加视为显效；若治疗后临床症状显著改善，SBI与PD明显减轻，X线检查表明病变区骨质密度开始增加视为有效；若治疗后患者临床症状无缓解或加重，SBI与PD无缓解或加重，病变区骨质密度无增加或降低视为无效。有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗前与治疗12周后各组患者牙周牙髓指标情况 治疗前牙周牙髓各指标3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗12 周后，3组患者牙周牙髓相关指标较治疗前改善。治疗后，根管给药组与联合治疗组4项指标均低于牙周袋给药组，并且联合治疗组治疗后PLI、PD及GI较根管给药组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 治疗前与治疗12周后各组牙周牙髓指标比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与牙周袋给药组比较，bP<0.05；与根管给药组比较，cP<0.05

2.2 疗效观察 联合治疗组治疗后总有效率高于牙周袋给药组，差异有统计学意义(χ2=6.335，P=0.012)；联合治疗组治疗后总有效率高于根管给药组，但差异无统计学意义(χ2=2.943，P=0.086)。详见表3。

表3 3组患者的疗效比较

注：与牙周袋给药组比较，aP<0.017

3 讨论

米诺环素是目前抗菌作用最强的四环素类抗菌药物，并且在牙周牙髓综合征的治疗中具有优势[9]。由于该药具有一定的酸性，局部长时间用药时可使钙化的病灶组织轻度脱矿，从而暴露牙本质小管内的胶原纤维，通过促进纤维细胞的黏附与增殖加快术后机体的恢复。与此同时，米诺环素可以显著降低牙周组织中的胶原酶的活性，避免牙槽骨骨密度的降低[10]。此外该药对牙周韧带细胞分化为成骨细胞具有促进作用，进而促进牙槽骨再生[11]。然而，米诺环素对厌氧菌与兼性厌氧菌的抑制作用有限。奥硝唑是第三代硝基咪唑类药物，与甲硝唑、替硝唑相比抗厌氧菌作用更强，对牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌、中间普氏菌等主要的牙周炎致病厌氧菌能发挥显著的杀灭作用，因此米诺环素联合奥硝唑治疗牙周疾病具有一定的合理性。崔萌[7]比较了米诺环素经根管途径和牙周袋内给药治疗牙周牙髓综合征的疗效，发现经根管途径治疗该病更具优势。

基于米诺环素与奥硝唑的特性，笔者进一步探究了二者经根管联合治疗牙周牙髓综合征的临床应用价值。通过PLI、SBI、PD以及GI 4种临床指标，以及治疗的有效率评价该治疗方案的临床治疗效果。结果显示，接受联合给药方案治疗后，较米诺环素牙周袋给药方案或米诺环素根管给药方案的患者PLI、SBI、PD及GI均显著降低，显示联合给药方案对于提高疗效具有较大优势。此外，联合治疗组患者治疗后总有效率与牙周袋给药组患者相比显著升高，但与根管给药组患者相比有所提高，但差异无统计学意义，可能与本研究的病例少有关。对以上数据的统计学分析证明了经根管联合用药较米诺环素经牙周袋或经根管单独给药的治疗效果更为显著。后续将扩大样本量，并完善疗效评价指标，进一步探究该治疗方案的临床应用价值。