阿替普酶急诊溶栓治疗超早期急性脑梗死的疗效观察

章启东，刘 静，时良玺

(南京市中西医结合医院/南京市医药大学附属医院急诊科，南京 210014)

急性脑梗死在医院急诊科较为常见，本病是由脑组织突发血液循环障碍引起的局部脑组织缺氧、缺血、坏死，发病急骤、病情进展迅速、致残率及死亡率高[1-2]。在抢救急性脑梗死患者的过程中，能否尽早恢复缺血脑组织区域的血液循环将直接关系到患者的预后效果。越来越多的学者认为，在超早期即脑梗死发病后6h内，对患者实施溶栓治疗，有助于减轻患者的脑组织损伤，改善患者的预后[3-4]。本试验中，作者对超早期急性脑梗死患者应用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准 ①符合急性缺血性卒中诊断标准；②美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)评分在7～22分之间；③年龄18～80岁；④血压水平低于180/100 mmHg；⑤颅脑CT检查显示无颅内出血；⑥既往无颅内出血或其他出血病史。

1.1.2排除标准 ①发病前1周内进行过动脉穿刺者，发病前2周内接受过重大手术者，发病前3周内有过出血史者；②正在应用抗凝药物者；③妊娠者；④伴有严重肝肾、心脏功能不全者；⑤心律失常者。

1.1.3研究对象 根据纳入与排除标准，2015年10月～2016年10月，选取收治的接受阿替普酶急诊静脉溶栓治疗的超早期急性脑梗死患者32例，作为观察组，男18例，女14例，年龄22～79岁，平均45.8±6.3岁。合并症：糖尿病6例，高血压10例，心房纤颤史3例。另选取同期收治的接受尿激酶急诊溶栓治疗的超早期急性脑梗死患者30例作为对照组，男17例，女13例，年龄21～75岁，平均46.3±5.4岁。合并症：糖尿病5例，高血压7例，心房纤颤史2例。

1.2治疗方法 2组患者在入院后，对其病情进行整体评估。在明确患者有实施静脉溶栓治疗指征后，由患者或患者家属签署知情同意书，开始实施静脉溶栓治疗。

观察组溶栓药物选用阿替普酶(德国贝林格尔英格海姆法玛两合公司，批号20150903S，规格：50 mg·瓶-1)，剂量0.9 mg·kg-1，最大剂量≤90 mg。将阿替普酶加入100 mL质量浓度为9 g·L-1的氯化钠注射液中，总剂量的10% 2 min内静注，剩余使用输液泵1 h内静滴。静脉溶栓后24 h内，不得使用抗凝、抗血小板聚集药物(如氯吡格雷、阿司匹林)。

对照组溶栓药物选用尿激酶(上海天士力药业有限公司，批号20150902，规格：50万IU)，将尿激酶125万IU 与100 mL质量浓度为9 g·L-1的氯化钠注射液混匀后，0.5 h内静滴。

在静脉溶栓后2 h内，2组患者每隔15 min监测1次血压，之后6 h内间隔0.5 h监测1次血压，6 h后每间隔2 h监测1次血压。

1.3观察指标 (1)溶栓前及溶栓后1，7和14 d，分别运用NIHSS系统评价患者的神经功能；(2)溶栓治疗后1个月，运用改良RANKIN量表(mRS)评估患者预后，评分0～2分为预后良好，3～5分为预后不良，6分为死亡；(3)治疗前和溶栓后6 h，分别测定患者的凝血功能指标[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和活化部分凝血活酶时间(activated par-tial thromboplastin time，APTT)]；(4)记录患者溶栓治疗后的出血不良反应发生率。

2 结果

2.1NIHSS评分 与治疗前比较，2组溶栓治疗后1,7和14 d的NIHSS评分均显著下降(P<0.05)，且NIHSS评分随着时间的延长呈下降趋势。2组患者溶栓治疗前后的NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2预后效果 组间预后良好率、死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3凝血功能指标 观察组溶栓前及溶栓后6 h的PT、TT、FIB和APTT值比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组溶栓6 h后的PT、TT、FIB和APTT值均显著高于溶栓前(P<0.05)，2组溶栓后6 h的PT、TT、FIB和APTT值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表12组患者治疗前后的NIHSS评分比较

组别治疗前治疗后1 d治疗后7 d治疗后14 d观察组(32)14.7±5.510.1±5.07.2±4.36.2±4.2对照组(30)14.2±4.89.9±4.77.8±4.96.3±5.1t0.3800.1620.5130.084P>0.05>0.05>0.05>0.05

表22组患者的预后效果对比

Tab.2 The comparison of effect between the 2 groups after treatment

组别预后良好/例(%)预后不良/例(%)死亡/例(%)观察组(32)23(71.88)7(21.88) 2(6.25)对照组(30)22(73.33)5(16.67) 3(10.00)χ20.0170.2690.294P>0.05>0.05>0.05

表3溶栓治疗前后的凝血功能指标对比

组别时间PT/sTT/sFIB/g·L-1APTT/s观察组(32)溶栓前10.4±2.1111.4±2.063.49±1.4726.4±4.20溶栓后6 h11.0±2.71*12.0±2.28*3.59±2.26*28.3±5.12*t0.9761.0880.2081.602P>0.05>0.05>0.05>0.05对照组(30)溶栓前10.3±2.0911.6±2.143.52±1.5026.2±4.14溶栓后6 h14.3±2.6514.8±2.264.64±2.2730.4±4.98t6.6215.7272.3063.630P<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与对照组溶栓后6 h比较*P<0.05。

2.4不良反应 溶栓治疗后，观察组有1例发生脑出血，不良反应发生率为3.13%(1/32)；对照组有5例发生脑出血，2例发生上消化道出血，1例发生牙龈出血，不良反应发生率为26.67%(8/30)，患者行血肿清除术或采取其他止血措施后有效止血。观察组的不良反应发生率显著低于对照组(χ2=6.915，P>0.05)。

3 讨论

临床研究显示[5-6]，发病3 h内的急性脑梗死患者若使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓，患者溶栓3个月后的神经功能恢复效果显著。纤溶酶原激活物恢复脑组织血流灌注的原理为[7-8]：激活人体内纤维蛋白溶解系统，加快血栓溶解，消除脑血管梗阻，从而让脑组织尽快恢复血流灌注。尿激酶临床应用较广泛，具有溶栓效果好、价格实惠的特点[9-10]，但尿激酶溶栓剂的作用范围较广，在溶解纤维蛋白的同时还会激活血浆纤维酶原，从而增加全身出血风险[11-13]。本次研究结果显示，应用尿激酶溶栓的对照组患者，溶栓后的出血发生率为26.67%，溶栓6 h后的PT、TT、FIB和APTT值均显著高于溶栓前，与国内外多篇文献[14-15]相符，说明尿激酶溶栓治疗急性脑梗死会影响机体的凝血功能，增加出血风险。

阿替普酶是由转基因技术制成的溶栓药物，能选择性地溶解纤维蛋白，并通过结合血栓中的纤维蛋白来提高对纤溶酶原的亲和力，具有血栓溶解迅速、强烈、血流恢复快的优点[16-18]。阿替普酶用于急性脑梗死静脉溶栓治疗，能迅速地挽救濒死脑细胞，最大程度地恢复神经功能。与尿激酶相比，阿替普酶的特异性更强，能够选择性地作用于血栓中的纤溶酶原，而对正常血液循环中的纤溶酶原作用较小，不会产生明显的全身性纤溶作用[19-21]。本研究显示，应用阿替普酶的观察组患者，溶栓后的出血不良反应发生率较低，全身凝血功能指标也无明显变化，提示阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死具有较高的安全性。

溶栓治疗效果与治疗时间窗联系密切，脑组织缺血后3～6 h内的半暗带区最明显，而6 h以后的半暗带区则会逐渐缩小直至消失。本研究显示，2组患者溶栓治疗后1，7和14 d的NIHSS评分均显著下降，2组的预后良好率分别达到71.88%和73.33%，病死率分别为6.25%和10.00%，说明超早期实施急诊溶栓治疗能有效减轻脑组织的神经功能损伤，获得良好的预后效果。

综上所述，超早期急性脑梗死患者应用阿替普酶急诊溶栓治疗，能减轻患者的神经功能损伤，改善患者预后，且不会增加出血风险，是一种安全、有效的溶栓药物。