子宫平滑肌肉瘤的超声表现及误诊分析

蔡清源，陈锦珍

（福建省泉州市第一医院超声科，福建 泉州 362000）

子宫平滑肌肉瘤（LMS）较为罕见，属于子宫肉瘤的一种类型，约占子宫肉瘤的63.2%[1]，可原发于子宫平滑肌，约2/3来源于平滑肌瘤的恶变。好发于更年期与绝经期。临床及超声诊断均困难，容易误诊。本文收集我院超声误诊的5例LMS资料进行回顾分析，探讨其声像图表现并分析其误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年12月—2015年8月，我院经手术病理证实的 5 例 LMS，均为女性，年龄 49～57 岁，平均（53.8±4.4）岁。

1.2 仪器和方法

采用GE 730等超声诊断仪。被检查者憋尿或排尿后，取仰卧位，对子宫及双侧附件进行多切面扫查。观察子宫内部回声并检查有无肿块，发现肿块后观察其超声表现，包块肿块数目、大小、形态、边界、有无包膜、内部回声、后方回声及侧方声影；内部血流信号的多少、形态及动脉血流阻力指数。

2 结果

2.1 一般临床表现

5例LMS患者中，均可扪及子宫增大或者腹盆腔包块，基本伴有间歇性下腹痛伴急性发作。2例以月经量增多求诊我院。病程4月～14年。

2.2 超声表现

5例患者中，1例超声检查未能发现明显占位性病变，诊断子宫弥漫性病变。4例发现肿物，肿物直径6.5～21.5 cm，平均（13.2±7.3）cm。根据病变部位分为盆腔包块型（3例，病变主要位于浆膜外，子宫显示不清）；宫壁型（2例，病变主要位于子宫肌壁，单发病灶及多发病灶各1例）（图1）。

5例LMS中4例超声表现为不均质低回声肿物；1例萎缩子宫增大，实质回声不均，肌层与内膜分界模糊，血流信号增多，未见明显肿物声像。5例中子宫形态不清为3例盆腔包块型，其中2例肿物直径分别约17.2 cm及21.5 cm；1例为多发肿物，最大肿物直径也达6.5 cm。在4例发现肿物的LMS中肿物边界均不清，且内部回声不均匀，肿物大者可伴有无回声区，肿物内部均可探及血流信号，阻力指数（RI）0.33～0.53（图2）。术前超声诊断为黏膜下肌瘤1例；子宫弥漫性病变1例；性质待定3例，其中1例超过21.5 cm，考虑为卵巢来源。超声误诊率100%。

图1 盆腔包块型及宫壁型子宫平滑肌肉瘤图像对比。图1a：盆腔包块型子宫平滑肌肉瘤，盆腔探及巨大低回声肿物，边界欠清，回声不均；盆腔内未见正常子宫。图1b：宫壁型子宫平滑肌肉瘤，宫区探及多发低回声肿物，边界清楚，回声欠均。图2 盆腔包块型子宫平滑肌肉瘤肿块内部探及低速低阻血流频谱，RI 0.48。Figure 1.A comparison of pelvic LMS sonograms and myometrial LMS sonograms.Figure 1a：The pelvic LMS sonograms shows a large hypoechoic mass with a border clear and inhomogenous internal echoes and no normal uterus can be seen.Figure 1b：The myometrial LMS sonograms shows multiple uterine leiomyomas with an unclear border and inhomogenous internal echoes.Figure 2.Blood spectrum morphology of the pelvic LMS shows low-resistance and low-flow velocity with RI 0.48.

2.3 手术结果

术中见肿物直径 4～46 cm，平均（18.8±17.8）cm。5 例均浸润周围子宫肌层，1例突破子宫浆膜层。

2.4 病理结果

5例LMS均伴广泛出血坏死；低级别LMS 1例。合并内膜增生2例，内膜息肉1例，内膜萎缩3例。

3 讨论

LMS主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞，可单独存在或与子宫肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤，易远处转移及复发。理论上，LMS可分为原发性和继发性两种，原发性LMS发自子宫肌壁或肌壁见血管壁的平滑肌组织。LMS临床较罕见，多发生于更年期与绝经期妇女；本组患者平均年龄（53.8±4.4）岁，与曹泽毅报道相近[2]。LMS临床主要表现为阴道不规则流血、下腹疼痛、腹部肿块及伴随的压痛症状，术前诊断率低。

由于发病率低，既往国内相关研究较少，仅有散在数个个案报道[3-6]，缺乏对LMS超声特点的汇总分析。LMS发生部位与超声医师对本病的认识水平是导致误诊的主要原因。宫壁型LMS多可能为子宫平滑肌瘤恶变而来，超声极易误诊为子宫肌瘤，但CDFI可显示此类LMS内部散在短条状血流；当恶性程度高时，肿物突破子宫浆膜层，于肌壁间浸润生长，内膜线模糊，超声未见明显肿块。据统计子宫肌瘤约有0.5%恶变为肉瘤，在多发性肌瘤中可仅有个别肌瘤恶变[7]。盆腔包块型LMS多表现为盆腔巨大低回声团块，边界欠清，肿瘤内部变形坏死后，为散在的不规则液性暗区，团块内可探及较丰富血流信号，此时超声医师多难以定性诊断，极易建议其他检查。

手术与病理结果显示，LMS肿物较大，发生变性坏死后，肿物内出现散在的不规则液性暗区，超声表现多为囊实混杂性占位。多发病例出现子宫形态失常，甚至无法探查到子宫回声。超声表现与手术及病理结果对照显示，超声测量的LMS平均直径（13.2±7.3）小于手术及病理结果测量的LMS平均直径（18.8±17.8），本研究有病例肿物直径达46 cm，可能与病理结果显示LMS肿物呈侵袭性生长[8]，并且肿物较大，超声检查肿物全貌显示不佳，声像图表现为边界模糊有关。

据国外学者Murase分析[9]，当肌瘤内有大片出血、坏死和/或肌瘤形态不规则、边界不清时，要警惕肌瘤恶变的可能，但对于原发还是肌瘤恶变尚无确切的诊断标准，又待于后续大样本量的研究。肿块内部探及血流信号，阻力指数为0.33～0.53，与Kurjak等研究结果相近[10]，所以对于低阻血流信号的肿块应更倾向恶性病变。这对于子宫多发肌瘤声像病例，对每个病灶，尤其较大的病灶，进行独立、系统分析对排查平滑肌瘤内恶性征象有启发意义。由于LMS平均直径较大，且检查者对肿物病理及超声特点认识不足，造成本组LMS的误诊率达100%。由此可见对LMS的回声特点进行再分析，对内部血流RI再认识是提高LMS诊断率的重要手段。

综上所述，对LMS超声表现进行初步归纳总结。宫壁型LMS超声表现：①子宫多发肌瘤声像；②部分病灶假包膜模糊，内部回声不均；③肿物内部探及低阻血流。盆腔包块型LMS超声表现：①肿物较大，形态不规则；②内部回声混杂；③肿物内部探及丰富低阻血流信号。由此可见，充分认识LMS的声像特点，密切结合临床，对于提高超声医师对LMS的诊断与鉴别诊断具有重要意义。