膝骨关节炎非手术治疗进展

2018-07-20林承宇陈海鹏陈凯

风湿病与关节炎 2018年6期

林承宇陈海鹏陈凯

【摘要】膝骨关节炎为临床常见疾病，可引起膝关节疼痛及运动功能障碍。随着病情进展，常影响肢体功能，疼痛无法缓解，往往需要采取手术治疗。因此，改善膝骨关节炎患者症状、延缓膝关节退变的非手术治疗成为近年来研究的热点之一。主要非手术治疗方法包括健康教育、针灸、针刀、推拿、理疗、体外冲击波等非药物疗法，中药内服和外用、西药内服和注射等药物疗法。

【关键词】骨关节炎，膝；非手术治疗；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）在临床上较为常见，其可引起膝关节疼痛、关节肿胀，甚至关节僵直变形，进而导致功能障碍。随着社会人口的老龄化发展，本病的发病率有显著升高的趋势。65岁以上男性的发病率为60%，女性为70%。目前，KOA的非手术治疗主要有药物治疗和非药物治疗，现将近年来的治疗方法综述如下。

1 非药物治疗

1.1 健康教育健康教育对KOA患者的治疗起着重要作用，却常常不被临床医师所重视。健康教育的内容包括向患者普及与KOA相关的治疗、康复知识，帮助其正确地进行功能锻炼，以积极的态度看待疾病，坚持良好的生活习惯等，这些措施对患者的康复具有重要意义。张莉等[1]对KOA患者在住院期间进行健康教育，内容包括饮食指导、坚持用药、关节功能锻炼、复诊指导，以及心理疏导等，结果表明，患者症状改善及生活自理能力均较常规护理患者提高。汪凤兰等[2]研究证实，同伴教育比单纯患者教育的KOA患者在关节疼痛及关节功能状态、控制病症发展等方面有更明显的改善，且对于患者情绪情感及社交方面也有积极的支持作用，可提高患者的生活质量。刘淑刚等[3]运用透明质酸钠结合患者教育（包括减少膝关节负

重；增加膝关节保护，佩戴护膝、使用手杖等；进行正确的膝关节功能锻炼等）治疗KOA患者，发现对改善症状、关节功能具有良好的治疗效果，并对本病的远期效果作用显著。徐李鹏等[4]在常规药物治疗的基础上，实施延续性自我管理教育，结果表明，延续性自我管理教育可持续有效降低KOA患者的膝关节疼痛程度和改善膝关节功能。

1.2 针灸基础研究表明，针灸治疗可降低白细胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、转化生长因子-β及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量，减缓关节软骨的破坏，改善膝关节功能，从而治疗KOA[5]。

1.2.1 单一针刺治疗 Meta分析显示，毫针在改善KOA患者疼痛、活动功能等方面具有优势[6]。熊芳丽等[7]对30例KOA患者行针刺治疗，选取膝关节局部穴位，远端取双侧大杼、肾俞，5次为1个疗程，5个疗程后患者的疼痛较前缓解，总有效率为93.33%。洪昆达等[8]使用浅针配合委中放血治疗KOA患者42例，操作时以刺手将针尖点按在腧穴的皮肤上，用中指指甲在针柄上作上下刮推，取穴为内膝眼、外膝眼、血海、足三里及阿是穴，每日1次，5次为1个疗程。结果显示，患者血清透明质酸（HA）、C-反应蛋白（CRP）含量降低，关节滑液IL-1、TNF-α及MMP-3的表达受到抑制，疼痛症状显著缓解，并可改善患者临床症状积分，总有效率为92.45%。

1.2.2 针灸综合治疗温针灸是毫针留针时针柄上置以艾绒施灸的方法。此法将针刺与艾灸结合，具有温通经脉、宣畅气血之作用。叶国平等[9]运用针刺内膝眼、外膝眼及足三里，配合施温针灸法，证实深温针灸（进针40～45 mm）治疗KOA疗效优于浅温针灸（进针30～35 mm）及口服氨基葡萄糖，且安全性高。李千[10]采用温针灸配合中药治疗KOA患者80例，主穴取足三里、血海、阳陵泉及阿是穴，针刺得气后施温灸法，结果显示，治疗组总有效率95.0%，优于普通针刺电针组。

然而，目前针灸在KOA治疗方面的研究多集中于中短期的疗效上，缺乏对远期疗效的随访观察。

1.3 针刀针刀是通过切开、松解、铲剥膝关节周围软组织治疗KOA。研究显示，KOA患者膝关节积液量以及肌骨超声下滑膜厚度与患者主要症状、体征相一致，提示针刀能减少膝关节积液量并降低滑膜厚度[11]。王翔等[12]通过针刀经筋层松解技术和组织附着点拉力应变处（痛点）松解，在疼痛改善、下蹲屈膝及日常活动方面优于针灸治疗组；在改善关节僵硬及缓解行走痛方面与针灸疗效相当。孙奎等[13]采用针刀治疗KOA患者36例，

每周1次，连续治疗4次，结果显示，KOA患者的WOMAC评分、VAS评分、膝关节功能评分明显降低。范仪铭等[14]在小针刀治疗的基础上，指导患者运动锻炼，治疗后2，4，12周，治疗组VAS评分及WOMAC评分均较前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。陈文玉等[15]运用针刀三点法松解髌下脂肪垫治疗KOA患者40例，5 d治疗1次，3次为1个疗程，结果总有效率为94.87%。临床上常用针刀配合多种方法进行综合治疗可提高疗效。冯阳阳等[16]采用温肾活血方联合针刀松解法治疗KOA患者30例，结果总有效率为93.33%，且治疗后IL-2、IL-10水平均较治疗前降低，表明该方法可减轻机体炎性反应。张静等[17]运用针刀松解联合臭氧关节腔注射治疗KOA患者30例，结果表明，短期内可缓解膝部疼痛并改善膝关节功能，但该方法的疗效会随时间延长而逐渐减退。

1.4 理疗常用的理疗方法包括磁疗、电疗、超声波、微波电疗法、红外线照射、中药离子导入等，具有患者依从性好、操作便捷、不良反应少等优势。

1.4.1 电针李敏等[18]使用电针配合外敷威灵仙浸膏治疗KOA患者142例，结果表明，患者的MMP-1阳性率及IL-1β含量明显降低，HA明显升高，VAS评分及WOMAC評分降低，总有效率为97.2%。

1.4.2 红外线照射耿捷[19]在口服桃仁膝康丸的基础上配合TDP治疗仪治疗KOA患者60例，能显著缓解KOA患者疼痛，总有效率为93.33%。

1.4.3 超声疗法杨烨等[20]研究显示，超声疗法能降低KOA患者的疼痛评分（标准化均值差为-0.51，95%CI =[-0.68，-0.33]，P = 0.05），且合并的结果未见明显的异质性（P < 0.000 01，I2 = 33%），表明超声疗法对缓解KOA患者的疼痛症状具有明显作用。

1.4.4 微波电疗法李丽等[21]通过微波电疗法配合悬吊运动疗法治疗KOA患者26例，发现能改善KOA患者的膝关节功能评价量表（HSS）评分，缓解疼痛并改善膝关节功能。

1.4.5 中药离子导入王东梅等[22]采用中药离子导入联合熏蒸法治疗KOA患者30例，结果显示，患者肢体功能恢复的效果显著。同时，在肢体功能恢复方面，熏蒸法与中药离子导入法的疗效相当。

1.5 耳针黄利刚等[23]采用口服塞来昔布配合耳穴疗法治疗KOA患者30例，选取交感、神门及皮质下两侧各3个穴位，配合相关的膝关节穴位，连续治疗4周后，记录VAS及HSS评分，结果显示，口服塞来昔布配合耳穴疗法能更有效地缓解KOA患者疼痛，并改善膝关节功能。

2 药物治疗

2.1 西药目前，运用于KOA治疗的西药主要为非甾体抗炎药、软骨保护剂、基质金属蛋白酶抑制剂、玻璃酸钠，及糖皮质激素等。

2.1.1 非甾体抗炎药目前，运用最为普遍，对KOA的疼痛具有明显缓解作用；但容易出现胃肠道反应。相较于传统非甾体抗炎药，选择性氧化酶-2抑制剂的胃肠道反应更小，但有增加心血管疾病的风险[24]。

2.1.2 软骨保护剂常用软骨保护剂主要有硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖、他汀类药物、双醋瑞因、降钙素及维生素等。临床试验表明，结晶型硫酸氨基葡萄糖制剂对KOA患者的疼痛症状及功能改善有效，并且证明可预防关节结构变化[25]。此外，他汀类药物被证实可以降低KOA的发病率，并延缓KOA患者的病情进展[26]。

2.1.3 玻璃酸鈉注射液玻璃酸钠注射液的成分主要为透明质酸钠，具有润滑关节面的作用，可抑制炎性反应，促进软骨愈合和再生，从而延缓软骨退变[27]。然而，顾新丰等[28]研究表明，对于累及胫股关节的中重度KOA、存在Ⅱ度及Ⅱ度以上关节积液、骨挫伤患者，则要慎重选择透明质酸钠关节内注射。

2.1.4 糖皮质激素糖皮质激素的抗炎作用明显，能有效缓解关节疼痛和肿胀；但可引起软骨损害，因此不宜反复使用。

2.2 中药中医学认为，KOA属“痹证”范畴。肝肾不足、正气亏虚为本病发生的主要病因，风寒湿邪入侵、痰浊内蕴、瘀血阻滞经络为标，即“本痿标痹”。正如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”目前，本病的中医药治疗尚无统一标准，辨证分型各异，临床多以活血通络、补益肝肾之中药为主。Meta分析提示，与非甾体抗炎药相比，补肾活血中药具有更高的总有效率（RR = 1.10，95%CI = [1.06，1.15]，P < 0.000 01）和临床控制率（RR = 1.48，95%CI = [1.19，1.84]，P = 0.000 3），更低的胃肠道不良反应（RR = 0.18，95%CI = [0.09，0.35]，P < 0.000 01）[29]。与此同时，中药在治疗KOA的方法上也不尽相同。

2.2.1 中药熏洗陈海鹏等[30-34]使用膝痛消熏洗方（药物组成：入骨丹10 g、牛入石8 g、伸筋草30 g、防风15 g、荆芥15 g、透骨草30 g、艾叶

15 g、红花10 g、五加皮10 g、制川乌5 g。水煎外洗）治疗KOA患者263例，结果治疗后患者疼痛症状缓解明显，关节功能恢复良好。

2.2.2 中药口服联合外用唐林[35]使用内服独活寄生汤联合局部中药熏蒸治疗KOA患者35例，治疗后患者膝关节Lysholm评分较治疗前显著提高。邹忠等[36]使用中药穴位敷贴（药物组成：川乌15 g、草乌15 g、威灵仙15 g、干姜9 g、桂枝9 g、羌活15 g、独活15 g、千年健15 g、怀牛膝15 g、川芎15 g、秦艽15 g、骨碎补15 g。研极细末，用醋、麻油混调，搓揉成团状）犊鼻、内膝眼、阳陵泉及鹤顶穴，结果能改善KOA中医症候群，缓解KOA患者的疼痛、僵硬等症状，提高生活质量，疗效优于双氯芬酸钠肠溶片。

2.2.3 中药外敷杨利等[37]将82例KOA患者随机分为观察组和对照组，每组41例。观察组采用中药外敷治疗（药物组成：宽筋藤60 g，独活、赤芍、桂枝、红花各20 g，姜黄、生栀子、桃仁、五灵脂、防风各25 g，大黄、当归、刘寄奴、牛膝、威灵仙各30 g。上药细研为末，使用时加适量水煮加醋调成糊状，装于纱布药袋内，乘热外敷于患处，24 h换药1次，2周为1个疗程），对照组采用常规西药治疗。结果治疗后，观察组VAS评分低于对照组（P < 0.05），并可改善患者临床疼痛症状。

综上可知，中药在治疗KOA方面具有确切疗效。但由于纳入文献的方法学质量不甚理想，且缺乏对远期疗效的随访观察，中药治疗KOA方面的研究仍亟需更多高质量的临床随机对照试验予以支持。

3 冲击波治疗

3.1 冲击波治疗的发展体外冲击波疗法（ESWT）是利用机械波进行能量转换和传递，造成不同密度组织之间产生梯度差及扭转力，并形成空化效应，产生生物学效应。ESWT在骨科领域的应用早期主要用于肌腱的钙化性病变和骨不连等的治疗；但随着ESWT在医学领域的发展，拓展了其在骨伤科领域的治疗适应证，特别是在治疗骨骼肌系统疾病方面发挥着重要作用。

3.2 ESWT治疗的作用机制及应用近年来的基础研究显示，ESWT可降低兔膝关节MMP蛋白及IL-1β、TNF-α等多种炎性因子的水平，从而改善兔膝软骨细胞的修复能力和重塑作用[38-41]。王朴等[42]研究表明，ESWT可提高软骨下骨矿物质密度，降低关节软骨中MMP-1、MMP-3和TIMP-1基因表达，减轻兔KOA的软骨损伤和软骨下骨硬化。黄志明等[43]的研究证实，IL-32具有诱导炎性细胞因子释放的作用，在KOA的发病过程中起重要作用，并与疾病的严重程度相关。

临床研究表明，在治疗早中期KOA方面，ESWT的近期临床疗效明确。卫元璋等[44]在实时超声引导下，使用针刀“纵疏横剥法”选择性松解膝关节周围的粘连和瘢痕，并配合ESWT治疗，每周1次，3次为1个疗程。结果显示，治疗后患者的VAS评分、Lysholm膝关节功能评分明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。刘彧等[45]使用ESWT疗法治疗中老年女性KOA患者33例，结果显示，ESWT疗法能降低患者VAS评分，改善关节功能，疗效优于口服氨基葡萄糖。邝高艳等[46]研究发现，内服加味独活寄生合剂配合ESWT可减轻KOA患者疼痛，改善膝关节功能。

4 讨论

近年来，针灸治疗KOA的研究呈现增加的趋势；但大多以疗效总结为主，采用随机对照的临床研究仍较为不足。针灸治疗KOA的临床应用和水平有所提高，不仅需要临床疗效观察，更要依赖于高质量的临床研究提供有说服力的临床证据。

另一方面，ESWT作为一种新型的治疗方法应用于临床，目前的研究证实了其对KOA具有良好疗效。对于早中期KOA患者来说，ESWT不失为一种可取的选择。但ESWT在延缓关节软骨退变及阻止患者病情进展等方面，还需要更长时间的研究。关于ESWT治疗KOA的双盲、前瞻、多中心临床试验报道仍然较少，同时，ESWT治疗的频率、强度、时间等参数尚需进一步研究。

KOA的治疗目前尚无特效疗法，非手术治疗为近来的研究热点之一。KOA的危险因素主要有患者的年龄、性别、肥胖指数、遗传因素，及营养的摄入，因此，在KOA早期应注重患者教育，同时配合中药内服与外用、针灸、针刀、推拿、ESWT治疗及理疗和西药治疗，延缓病程进展；中期临床症状较为明显，应采用非药物疗法和药物疗法综合治疗；晚期膝关节严重退变，各项临床症状加重，在非手术治疗无效的情况下可采用手术治疗，必要时進行膝关节置换。

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