应用风湿病“虚邪瘀”理论诊治痛风的体会与探讨

2018-07-20娄玉钤李满意陈永前

风湿病与关节炎 2018年5期

娄玉钤　李满意　陈永前

【摘要】从疾病的全程与整体看痛风，并依风湿病“虚邪瘀”理论，认识到痛风内因肾虚的重要性、发生发展的隐匿性、虚邪瘀的复杂性。而痛风发病的核心是肾的升清降浊功能不足。基于这些认识采取干预措施，能提高疗效。

【关键词】痛风；高尿酸血症；虚邪瘀；肾虚；升清降浊；六味地黄丸合萆薢分清饮；经验；理论探讨

痛风是新陈代谢障碍性疾病，是一组由尿酸单钠（人类嘌呤代谢最终产物）在细胞外液中过饱和而沉积于组织引起的疾病。其特征为血清及体液中尿酸含量增高，尿中尿酸排泄减少。急性痛风性关节炎、亚急性痛风和慢性痛风石性痛风是进行性尿酸盐结晶沉积疾病的三个典型阶段。本病属中医学“风湿病”“痹病”范畴，是临床常见的慢性疑难性疾病。作者应用风湿病“虚邪瘀”理论诊治本病，有一些体会。所谓的风湿病“虚邪瘀”理论，是全国名老中医药专家娄多峰教授积数十年经验建立的适合于风湿病辨证论治的学科体系[1]。该理论的核心内容包括两个病因病机层次：①凡风湿病患者，虚（阴阳、气血、脏腑等）、邪（风寒湿热燥等）、瘀（瘀血、痰浊、气郁等）三个方面共存是必然的，风湿病患者的临床表现千差万别，缘于“虚、邪、瘀”三者所涉及的内容与程度不一样，能组成无数个排列组合；②“虚、邪、瘀”三者不是孤立存在的，而是相互影响、互为因果、交结难解的。痛风属风湿病之一，当适应于“虚邪瘀”理论，现作者就应用该理论诊治痛风的体会及相关探讨与同道分享，不妥与谬误之处请批评指正。

1 从中医视角全程及整体看痛风

所谓“全程”，指从痛风的诱因或发病因素到主要临床过程直至其所有的终点事件；所谓“整体”，既将痛风本身的全部表现视为一个统一整体，又将痛风与多种慢性疾病共同出现即“多病共存”[2]的疾病视为一个整体。参考权威教科书[3-6]，结合笔者的临床经验，可将痛风的全程、整体情况归纳如图1。作者认为，从全程看痛风并关注其多病共存情况，有利于更深刻地把握痛风的病因病机和对其本质的理解。

1.1 全程看痛风就痛风本身而言，中医学认为，膏粱厚味易生湿浊之邪；痛风发作，多表现为下肢关节红肿热痛，属中医湿热证；反复发作时，或为湿热证，或为寒湿证。湿浊乃以上各阶段所共有。湿浊久聚成痰浊或痰瘀互结。至于本病所涉及的脏腑，从本病的病痛部位来看，主要发生在肾所主之骨节，除了肿痛，久之可畸形、强直。从本病的终点事件来看，痛风石典型部位在与肾气关系密切的耳（《灵枢·脉度》“肾气通于耳”），也常见于骨节；还可发生与肾关系密切的石淋、腰痛。故此，本病责之于肾。正常情况下，各脏腑形体官窍代谢后产生的湿浊之液（废水），在肺的肃降功能推动下，通过三焦水道下输于肾，在肾气的蒸化作用下，分为清浊：清者由脾气的转输作用通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者化为尿液，下输膀

胱，排出体外。肾脏这一将湿浊之液（废水）分为清浊进行再利用和排出体外的功能称为“升清降

浊”[7]。（作者注：此处肾脏对代谢废水的“升清降浊”，显然不同于脾胃对食物运化时的“升清降浊”）。痛风患者由于肾脏的升清降浊功能不足，使机体代谢之湿浊废物（尿酸）不能充分排出体外，逐渐聚积体内而发病。肾脏的升清降浊功能是肾主水功能的一部分，痛风早期只是升清降浊功能不足，晚期可影响到肾脏的整个功能，这些都属肾虚的范畴。然而，早期痛风患者肾脏的藏精、生长发育、生殖、纳气等功能多无明显异常。由此看来，痛风的湿浊之邪乃由肾脏升清降浊功能不足使机体代谢废物聚积而成，可称为内生湿浊。

1.2 多病共存部分痛风患者，易伴发肥胖、消渴、胸痹、中风等慢性疾病，称多病共存。这种多病共存情况，单用肾脏升清降浊功能不足致湿浊内生来解释，是解释不通的。痛风的多病共存患者除了湿浊废物聚积（血尿酸增高）还有水谷精微（血脂、血糖等）运化与输布异常，所涉及的脏腑除了肾脏还有脾与肺。脾主运化食物和水液，痛风的多病共存患者运化食物的功能不减，而运化水液的功能不足。脾在人体运化水液过程中起枢转作用，水液中有水谷精微也有代谢废水。所以，脾运化水液功能不足，除了能出现水谷精微运化异常还能影响废水排出，久之可出现一系列临床问题即西医所谓的代谢综合征（腹型肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症）和心脑血管疾病。肺主气，主行水。代谢综合征患者往往有动则汗出，甚至乏力、气短等肺气虚的表现。肺主行水是通过肺气的宣发与肃降来推动和调节全身水液的输布和排泄而实现的，肺的宣发与肃降功能异常能影响水谷精微的输布和代谢废水的排泄，能引发或加重上述的代谢综合征。故痛风的多病共存患者，除了肾脏升清降浊功能不足使机体代谢废物聚积体内外，还有脾运化水液功能不足和肺宣发肃降功能异常影响水液的输布与排泄，从而加重代谢废物聚积和机体水谷精微运化、输布异常，使病情更加复杂，治疗难度更大。

2 痛风的“虚邪瘀”病因病机

痛风的发生大致可分为三种情况：①肾脏的升清降浊功能并不明显低于常人，只是过食易生湿浊之邪的膏粱厚味（富含嘌呤），超出了肾脏的升清降浊能力即所谓的“相对功能不足”，湿浊废水聚积体内而发病。这种情况，只要改变饮食习惯就行。②肾脏的升清降浊功能低于常人，即使在正常饮食甚或清淡饮食严格限制外源性易生湿浊之物的情况下，各脏腑形体官窍正常生理活动产生的湿浊废水都不能有效的处理，聚积体内而发病。这种情况，临床治疗难度较大。③既有肾脏的升清降浊功能不足，又存在脾的运化水液功能不足和/或肺的宣发肃降功能异常影响水液的输布排泄等情况，涉及多脏腑亏虚或功能失调。这种情况既加重了湿浊废水在体内的聚积（血尿酸升高），又出现了机体水谷精微的运化与输布异常（血脂升高、血糖升高等），使病情更加复杂，临床治疗难度更大。由于人体水液的体量较大，故日久湿浊废水集多才会发病。湿浊废水，在血中为无形之湿浊，聚于关节和组织内（如肾间质、血管壁等）则为有形之湿浊痰瘀。湿邪趋下，故下肢关节多发。由于早期患者多营养丰盛、机体壮实，邪易化热，表现为关节局部红肿热痛、肤色发暗，故痛风发作多为湿热瘀阻证；稍后患者体质下降加上忌口，邪可寒化，故在反复发作过程中可漸变为湿瘀闭阻、寒热错杂证或寒湿瘀阻证；日久，湿浊生痰，痰瘀互结，关节破坏、变形。反复发作频繁者，为兼风邪较明显。依“虚邪瘀”理论分析痛风：虚（肾虚即升清降浊功能不足为主或兼脾肺对水液的运化、输布、排泄功能下降）为病本，而邪（湿兼热或寒或风）与瘀（痰浊、瘀血）为标。故对痛风患者治虚为“釜底抽薪”，治邪与瘀乃“扬汤止沸”。

在所有的中西医教科书中，“痛风发作”一语均被定义为关节红肿热痛或关节肿痛（即西医的痛风性关节炎）。这一定义抓住了患者当下的主要痛苦，因为患者多描述其疼痛是彻骨的、难以忍受的。然而，湿浊痰瘀聚于关节多疼痛剧烈而被重视；聚于其他组织内则机体当时多无明显反应，不被重视，而久之则危害严重。如聚于肾脏，当时多不为人知，日久聚多，使肾脏的升清降浊功能下降更明显，并渐出现夜尿增多等更多的肾虚表现，久之可影响其整个的主水功能甚至其主藏精、主脏腑气化、主纳气等功能，临床情况更为复杂，使治疗难上加难，甚至威胁生命。聚于不同的组织，久之则引发不同的严重后果。因此，本病的发生发展是有一定隐匿性的，即使痛风发作的间期，“虚邪瘀”仍持续存在。然而，不少在发作间期的患者，自觉已无任何痛苦，只是血尿酸高，往往就放弃治疗或治疗的依从性很差。其实，此时患者肾虚即升清降浊功能不足毫无改善，血中无形之湿浊持续存在，湿浊仍在持续缓慢向肾脏等组织聚积成痰渐成瘀。故而，痛风易反复发作，且在反复发作中痰瘀加重。为了提高发作间期治疗的依从性，我们经常形象的对患者讲：痛风发于关节，是“伤人的明刀”，“轰轰烈烈的疼痛”但不要人命；发于肾脏等，是“杀人的暗箭”，“沉默无语的静悄悄发展”但慢慢会要

人命。

为了更直观的理解痛风的病因病机，我们参考风湿病患者基本病因病机模式图[1]，建立了痛风患者“虚邪瘀”病因病机模式图（见图2）。有两个病因病机层次：①痛风患者体内虚（肾虚或兼脾肺虚）、邪（湿兼热或寒或风）、瘀（痰浊瘀血）三者共存，一个都不少。由于每个患者所涉及的虚、邪、瘀的具体内容不同和程度不同（即不同的内容和不同的程度组成无数个排列组合），使痛风患者的临床表现千差万别。不管是痛风发作期的四诊情况或发作间期体内隐匿的虚邪瘀情况，不同的患者都是有差别的，但“虚邪瘀“三者共存是恒定的。②“虚邪瘀”三者在患者体内不是孤立的，一旦发病三者就相互关联、互为因果、交结难解，形成双向恶性循环。首先，按上述发病顺序，肾升清降浊功能不足，造成湿浊聚于体内，湿浊聚于组织内（关节、肾等）则为痰为瘀，肾内痰瘀加重其升清降浊不足；其次，发病后，除了按上述发病顺序仍持续发展外，逆向的影响也存在，即肾升清降浊功能不足，能加重组织内湿浊痰瘀，组织内的湿浊痰瘀能加重血中无形之湿浊，湿浊聚于肾影响其升清降浊功能。上述的两个病因病机层次，一则造成临床表现的多样性、复杂性，二则由于虚邪瘀三者交结难解加大了治疗的难度和复杂性。治疗时必须虚、邪、瘀兼顾，不能顾此失彼。

纵观上述痛风的发生、发展、变化、转归等情况，其有三个临床特性：内因肾虚的重要性，发生发展的隐匿性，虚邪瘀的复杂性。

3 “虚邪瘀”辨证论治

3.1 治疗原则针对痛风的病因病机及其三个临床特性“内因肾虚的重要性、发生发展的隐匿性、虚邪瘀的复杂性”进行治疗，是应把握的原则。扶正为治本之策，即补肾或兼补脾肺以促进升清降浊为“釜底抽薪”，而祛邪与化痰瘀为治标，即祛湿热或祛寒湿及化痰活血乃“扬汤止沸”。即使在发作间期，只要有尿酸沉积于组织内的证据或/和每年都有痛风发作的血尿酸增高者，表明“虚邪瘀”持续存在，不要放弃治疗，此时正是治本的时间窗。痛风发作时，以祛邪化痰瘀为主兼扶正，发作间期以扶正为主兼祛邪化痰瘀，总不离“扶正祛邪活血兼顾”之组方原则。选药时要扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气；祛邪不碍化痰瘀，化痰瘀不碍祛邪；化痰瘀不伤正气，扶正不碍化痰瘀。总之，要虚、邪、瘀三者兼顾，不能顾此失彼[1]。鉴于本病的三个临床特性，治疗不可能短期收功，必须坚持长期治疗。

3.2 辨证论治本病病因病机为虚邪瘀，故可按“虚邪瘀辨证”[1]方法进行治疗。将其分为正虚候、邪实候、痰瘀候三类证候，每类证候以寒热为纲。①正虚候：多为痛风发作间期，此时以扶正为主。笔者以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方，补肾为主促进升清降浊。六味地黄丸是治疗肾阴虚的基础方，作者依娄多峰教授治痹用药经验，在六味地黄丸基础上加黄芪，效果更好。黄芪补气，入脾肺，既能促进脾运化水液功能，又能助肺宣发肃降以促进水液的输布与排泄；更有“虚则补其母”之功。肺为金，肾为水，金生水，故加用黄芪能增强六味地黄丸的补肾作用。萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的名方，历史上有两个萆薢分清饮，一个治下焦虚寒证一个治湿热证，作者体会其对促进痛风患者的升清降浊功能有良好的效果，阴虚有热者用萆薢、石菖蒲、黄柏，阳虚有寒者用萆薢、石菖蒲、益智仁。作者体会，六味地黄丸不加萆薢分清饮，疗效较差，可能萆薢分清饮能引导六味地黄丸的补肾作用向增强升清降浊功能转化，就好像不育患者在补肾的基础上加促进生育之品、骨痹患者在补肝肾的基础上添强筋壮骨之味一样。上述的六味地黄丸合萆薢分清饮加减，既扶正又兼祛邪与活血。②邪实候：多为痛风急性发作期，此时以祛邪为主。湿热者，作者常選车前草、土茯苓、栀子、穿山龙、菝葜、薏苡仁、秦皮、络石藤、白茅根、大黄等；兼风者加秦艽、蔓荆子等；湿寒者，作者常选苍术、伸筋草、薏苡仁、桂枝、制川乌、制附片、青风藤、路路通、海风藤等；兼风者，加独活、威灵仙等。这些祛邪药物，大多既不伤正气还能加强祛痰通络作用。

③痰瘀候：多为痛风晚期或慢性痛风关节炎反复发作伴痛风石者，此时以化痰祛瘀为主。热证者，作者常用浙贝母、川贝母、虎杖、川牛膝、郁金、香附等；寒证者，作者常用天南星、制半夏、续断、川牛膝、姜黄、乌药等。这些化痰祛瘀药，大多既不伤正气又不碍祛邪。临证时，上述三类药物的选用与组方，必须在“虚邪瘀”辨证的基础上，在上述治疗原则的指导下进行，方证对应，才能提高疗效。上述药分寒热，有利于临床应用。然临床上寒热错杂证也不少，要注意辨孰之偏盛，合理用药或寒热互用。在痛风发作间期，病之寒热可能已不存在，可辨体质之寒热选药组方。合理的忌口是始终要保持的，同时要保持大便通畅，因为约1/3的尿酸要从肠道排出体外。痛风患者需要坚持长期治疗，多数患者不能接受长年累月煎服汤药，故在发作间期可将成熟的方制成易服用的丸剂、冲剂等，提高治疗的依从性。作者的做法是，痛风发作期予患者中药汤剂，汤者荡也，起效迅速。发作间期予我院的医院制剂：补肾阴的舒督丸或补肾阳的健膝丸3～10 g，每日3次；祛湿邪的着痹畅片3～8片，

每日3次；活血祛痰的瘀痹平片3～8片，每日3次。根据患者的虚邪瘀情况合理使用，6个月为1个疗程，轻者1～2个疗程，重者2～3个疗程，远期疗效较佳。

查找文献，上述所用方药，已有相关研究，如“扶正”类中的六味地黄丸[8-9]、萆薢分清饮[10-11]、黄芪[12-13]等，可通过减少尿酸合成、促进尿酸排泄治疗痛风和高尿酸血症，并可改善代谢综合征的相关指标。“祛邪”和“化痰祛瘀”类药中，也有不少类似作用，在此不赘。这些，为以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方治本，加祛邪与化痰祛瘀药标本兼治治疗痛风与高尿酸血症，提供了现代研究的理论依據。

4 诊疗的进步与“瓶颈”

由于种种原因，近十几年来痛风患者不断增多，人们对本病的关注度越来越高，对本病的认知水平也在不断增高。认知水平的提高，使业内人士对痛风的关注视角发生了变化：从关注控制急性期关节肿痛，到关注减少复发；从关注消除肿痛，到关注降血尿酸；从关注降血尿酸，到关注血尿酸持续正常；从关注关节损害，到关注肾脏损害；从单纯关注血尿酸，到关注代谢综合征；从单纯关注痛风，到关注心脑血管疾病；从关注药物“疗效”，到关注干预措施的风险/收益比……上述认知水平的提高和关注视角的变化，令人欣慰！因为它带来了治疗方面的实实在在的进步，使不少患者受益。

在治疗进步的同时，又遇到了新的问题和治疗“瓶颈”，摆在我们面前的情况是，部分患者：控制急性发作期症状较易，避免复发较难；缓解关节肿痛较易，降血尿酸较难；血尿酸近期下降较易，长期维持正常较难。多数患者：单纯血尿酸增高者较易下降，代谢综合征者血尿酸下降难；关节损伤较易发现，肾脏损伤较难发现；单纯的痛风较易处理，伴有心脑血管疾病的痛风治疗较难。还有一些困惑：疗效好的人群相对固定，疗效差的人群也相对固定；只有5%～12%的高尿酸血症者罹患痛风，还有1%的痛风患者血尿酸始终不高；肾脏病理检查几乎均有损害，而大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状（尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病）。以上的种种情况看似难解，然而，从中医角度来看，都基于本病病因病机及其三个临床特性“内因肾虚的重要性、发生发展的隐匿性、虚邪瘀的复杂性”。作者在临证时，紧扣本病的病因病机及其三个临床特性采取措施，较好地解决了上述的一些情况。

最后，需要强调的是，从全程及整体看痛风有利于我们深刻把握本病的本质，并依“虚邪瘀”理论认识到了本病内因肾虚的重要性、发生发展的隐匿性、虚邪瘀的复杂性，基于以上认识采取干预措施，我们觉得能提高疗效。然而，这些都是经验性的，需要进一步研究，提高证据级别。本文谬误之处在所难免，望同道不吝指正。

5 参考文献

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