路志正教授运用《金匮要略》理论论治风湿病经验

杜羽　姜泉

【摘 要】 路志正教授常运用《金匮要略》理论论治风湿病，治疗思路强调要分析病因，认为风湿病外因多为风寒湿，内因多在脾胃；其次，强调论治风湿病要辨明病性、病位、虚实，抓住主要矛盾。

【关键词】 风湿病；金匮要略；辨治思路；临床经验；路志正

风湿病是指感受风寒湿邪引起的以肢体关节肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木或关节肿大、变形、僵直、活动受限为主要症状的一类病证，包含西医学的类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病。《金匮要略》立痉湿暍病篇、中风历节病篇及血痹虚劳病篇等开创了风湿病辨证论治之先河。路志正教授临证组方崇尚经典，善于运用化裁经方。在风湿病的论治上，路志正教授常常运用《金匮要略》中的理论辨治相关疾病，疗效显著。笔者跟随路志正教授抄方随诊学习1年，现总结路志正教授运用《金匮要略》论治风湿病的主要思路及

治法。

1 分析病因，风湿病外因为风寒湿，内因多在脾胃

路志正教授强调：“要想抓住疾病的本质，首先要搞清楚其发生的根本原因。”对于风湿病的病因，路志正教授认为，《金匮要略》秉承了《内经·痹论篇》中“风寒湿三气杂至，合而为痹”的思想，风寒湿三邪为致病的外因，风寒湿邪气侵入，流注经络关节，阻滞经络气血，故而出现各种不同症状。其次，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受伤，气血生化不足，诸痹遂起。如《金匮要略·中风历节病篇》有述：“盛人脉涩小，短气，汗自出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”其人素饮酒本湿盛，脾喜燥恶湿，湿邪黏腻，易阻遏阳气，又加汗出当风，风与湿合，搏于关节经络，成历节痛，不可屈伸。路志正教授在临床上多用调理脾胃之法论治风湿病。路志正教授认为，內伤脾胃，气血生化乏源为风湿病主要内因。由此，路志正教授治疗风湿病多在祛外邪的同时，兼以调和脾胃[1]，使气血生化有源，正气得生，邪气难侵。

2 治风湿病要辨明病性、病位、虚实，抓住主要矛盾

辨证论治是仲景学说的精髓，张仲景对风湿病的辨证继承了阴阳、表里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经络、三焦理论。路志正教授根据多年的临床实践与理论探索，在风湿病的辨证治疗上，多重视辨病性、辨病位和辨虚实3个方面。

2.1 辨病性 《金匮要略》有述：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此为湿痹。”两者同为外感湿邪，病湿痹者先有“太阳病”，根据《伤寒论》中的论述知道太阳病体质的人身体素质相对偏好，而病历节者“寸口脉沉而弱”“沉主骨在肾，弱主筋在肝”，可见其人先有气血不足，精血亏虚，与病湿痹者的体质相差较大。这样两个不同体质，不同内因的人，同样外感湿邪，其后所得病证完全不同，论治也不尽相同。

所以，在治疗风湿病时要先辨明病性。如同为历节，风湿历节，因风寒湿久郁化热伤阴者，治当祛风除湿，行痹清热，方用桂枝芍药知母汤；寒湿历节，因风寒湿痹，阳气不得温通者，治当温阳逐寒、除湿宣痹，方用乌头汤。又如湿邪致病，由于兼邪不同，体质有异，其病性亦不同，湿邪偏重者，以身体重着疼痛为主症。偏于寒湿者，其疼痛较甚；偏于风湿者，则多游走性疼痛。路志正教授多次强调这几个方面临床上要注意加以辨别。

2.2 辨病位 《金匮要略·脏腑经络先后病》篇云：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”此段示人辨证时须首先辨明病之在表在里，在脏在腑，入经入络。风湿寒湿在表，身体疼痛，恶寒无汗者，用麻黄加术汤发汗解表，散寒除湿；风湿在表一身尽痛，发热，日晡所剧者，用麻杏苡甘汤宣散风邪，清热祛湿。历节病在肝肾气血，治疗时以通阳宣痹，补气血，养肝肾为主；血痹阴阳俱微，病营卫，治宜调和营卫，补气以血。同理，路志正教授在临床治疗上多先辨明病位，再根据病因采用因势利导的方法，风湿在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法[2]。

2.3 辨虚实 《金匮要略》首篇即引《经》云：勿令“虚虚实实”，应“补不足，损有余”，示以辨别虚实的重要性。虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，也是决定治疗用攻用补的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。如风湿表气亏虚，脉浮身重，汗出恶风者，用防己黄芪汤益气固表，祛风除湿；风湿表阳虚，身体疼痛，不能自转侧，脉浮虚而涩，小便不利，大便反快者，用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿；风湿表里阳气俱虚者，出现骨节疼烦掣痛，不得屈伸，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣者，用甘草附子汤振奋表里之阳，祛风湿止痛。

临床上辨治风湿病，尤其要明辨证、抓主要矛盾。如路志正教授所述，临证中常遇到一些患者，所述症状支离琐碎，不甚典型，有的症状则忽略不述，给辨证带来不便[3]。因此，要善于在错综复杂的症状中，抓住主症，因势利导。

3 路志正教授治疗风湿病主要治法

对于风湿病，张仲景在《金匮要略》中创立了丰富的治法。路志正教授在临床上结合《金匮要略》理论治疗风湿病主要运用以下几法。

3.1 解表发汗 解表发汗是治外湿之大法。张仲景遵《黄帝内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”；但强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。路志正教授在临床上见风湿病因感冒、咳嗽后病情复发加重的患者，此时依此法先解表祛邪，待表证除，再治其本。

3.2 除湿蠲痹 风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。湿邪为病可见肢体肿胀疼痛、活动不利、沉重等，治湿之法除发汗以外，还可利小便。如《金匮要略》原文中指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，又可助驱散外湿。路志正教授有论“北方亦多湿”[3]，其结合现代人嗜食膏粱厚味、助湿生痰，嗜食生冷、困遏脾阳，饥饱无度、脾失健运等不良生活方式阐释外有风寒湿邪、内生湿热，患湿阻之人亦不少见。因此，从湿论治风湿病不可忽视。

3.3 温经散寒 风湿病多为风邪与寒湿之邪相合而致病；而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮要略》中用到的麻黄、桂枝、干姜、附子、乌头等均为温经通阳之品。运用此法时，路志正教授认为乌头太过辛热，风湿病患者体质多虚多瘀，易温但不宜过温，常用制附子和藤类药物温经通络，兼护脾胃而不伤正。

3.4 益气养血 机体气血不足，关节失于濡养，可致关节、肌肉疼痛，《金匮要略·血痹虚劳篇》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此法补气生血，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛。临床如治疗产后风湿症，路志正教授屡用调和营卫之法[4]，效如桴鼓。在运用此法时，路志正教授时时不忘兼顾脾胃，指出人体是一个不断运动变化、推陈出新的有机整体，脾胃位居中焦，为机体升降出入的枢纽，《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃和，运化通，人体气血得生，才能充养四肢筋骨百骸，使邪去而不伤正，滋养而不

滋腻。

4 病案举例

患者，女，32岁，2009年12月17日因“产后手指凉疼，下肢怕风10个月”就诊。患者10个月前行剖腹产，产后40 d感觉手指凉，上班后复经空调吹后，自觉手指疼痛，双膝发凉，小腿怕风，晚上盖被子仍觉有风，肢体怕风怕凉，行风湿各项检查均正常，曾服中药，效果不明显。刻下：手指凉，手指掌指关节疼，遇暖则疼减，双膝凉，走路久后，双膝麻木，小腿及后背怕风，总感觉有风，睡眠易醒已3年，每晚睡眠4～5 h，白天困倦，纳食可，矢气多，大便1～2 d 1次，月经正常，眼干涩，心情常抑郁。舌质淡边有齿痕，苔黄腻，脉沉细。路志正教授认为，患者产后气血皆不足，复感风寒湿邪，病性为风湿，病位在卫表，其本为卫气不固，肝脾失调。治宜益气固卫、疏肝理脾。处方：生黄芪15 g、防己15 g、炒苍术12 g、炒白术12 g、防风12 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、厚朴花12 g、

姜半夏10 g、黄连8 g、茵陈12 g、秦艽12 g、威灵仙12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、萆薢15 g、晚蚕砂（包煎）20 g、车前子（包煎）15 g、煅牡蛎（先煎）30 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

2010年1月28日二诊，患者服药后关节疼痛程度较前减轻，疼痛时仍有轻度火辣感，双小腿仍发凉，遇冷双膝关节痛，怕风怕凉，活动稍多则汗出，夜寐易醒，每晚睡5 h，困倦乏力，双目干涩疼痛，畏光，纳食可，二便可。舌质红，苔白厚腻，脉弦滑。既见微效，上方去黄连、茵陈、车前子，加片姜黄12 g、当归12 g、淡附片（先煎）10 g，生黄芪改为20 g，生姜2片、大枣3枚为引。14剂，煎服法同前。

2010年3月4日三诊，患者服药后手足麻凉、关节疼痛等症状较用药前减轻，有时仍能感到手足、双膝发凉，手指关节火辣辣感觉，走路久后双膝麻木情况较前减轻，睡眠后半夜易醒，可能与带小孩有关，晨起小便黄，大便每日1次，眼干涩疼，怕风，易出汗，月经经期延长至9 d，量不多，白带多清稀，舌质红，苔黄厚腻，脉沉濡缓小数。治宜益气和营，滋补肝肾。处方：生黄芪20 g、炒白术15 g、防风12 g、防己15 g、当归12 g、川芎10 g、赤芍12 g、白芍12 g、地龙12 g、忍冬藤20 g、桑寄生15 g、炒杜仲12 g、炒苍术12 g、盐知母6 g、黄柏6 g、车前子（包煎）15 g、鸡冠花15 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、补骨脂10 g。14剂，煎服法同前。

2010年4月1日四诊，患者服上药后乏力好转，时有手指关节烧灼样疼痛，双膝关节凉，眠易醒，醒后难以入睡，动则汗出，纳可，小便黄，大便较前成形，带下大减，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔黄腻，脉沉濡。中州失健，影响生化，治宜益气固卫，温经通络。处方：生黄芪30 g、炒苍术15 g、白术15 g、防风12 g、防己15 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、当归12 g、桂枝10 g、赤芍12 g、白芍12 g、茯苓30 g、泽泻15 g、干姜8 g、砂仁（后下）6 g、黄连8 g、鹿含草15 g、车前草15 g、怀牛膝15 g、生姜3片。14剂，煎服法同前。

2010年4月29日五诊，患者仍感觉有关节烧灼样疼痛，以双手指关节为著，小腿及足跟发凉，怕风畏寒，乏力，夜寐易醒，醒后难以入睡，目干涩，口干，尿黄赤，便溏与便干交替，白带量多有味，舌淡，苔白厚腻，脉沉细。上热下寒，中焦失运，治宜益气温阳，养血和营。处方：生黄芪15 g、当归12 g、炒桑枝30 g、赤芍12 g、白芍12 g、防风12 g、防己15 g、忍冬藤20 g、炒苍术15 g、白术15 g、桂枝6 g、川芎9 g、地龙12 g、车前草15 g、盐黄柏9 g、芡实15 g、泽泻15 g、炒神曲12 g、炒麦芽12 g、炒山楂12 g、生龙骨（先煎）30 g、生牡蛎（先煎）30 g。14剂，煎服法同前。服药后诸症较前缓解，未再就诊。

按语：患者产后见关节疼痛，发凉怕冷怕风，为风湿入表，卫气不固，治宜益气固表，用防己黄芪汤益气祛风、健脾。路志正教授认为，女性一生经历经、孕、胎、产，以血为用，气血肝肾常有不足，用黄芪桂枝五物汤益气和营养血。同时以上处方中路志正教授“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”调脾胃的核心学术思想贯彻其中，可以多揣摩借鉴。

5 小 结

路志正教授常应用《金匮要略》理论论治风湿病，治疗思路上强调要分析病因。风湿病外因为风寒湿，内因多在脾胃，指出内伤脾胃，气血生化乏源为风湿病的主要内因。因此，治疗风湿病时，要多在祛外邪的同时，兼以调和脾胃，使气血生化有源，正氣得生，邪气难侵；其次，强调论治风湿病要辨明病性、病位、虚实，抓住主要矛盾。路志正教授临床上结合《金匮要略》理论论治风湿病主要治法为解表发汗、除湿蠲痹、温经散寒和益气养血，但各个治法不能太过，要时时兼顾脾胃。脾胃和，运化通，人体气血得生，才能充养四肢筋骨百骸，使邪去而不伤正，滋养而不滋腻。临床中很多患者多为病程反复缠绵，表现更为复杂多样、虚实情况多变，应根据患者病情具体分析，圆机活法，随证治之。

6 参考文献

[1] 姜泉.路志正调理脾胃治疗风湿病学术思想传承及临床应用研究[D].北京：中国中医科学院，2012.

[2] 姜泉，罗成贵，李纪川，等.路志正教授治疗风湿病用药经验举隅[J].新中医，2011，43（9）：132-133.

[3] 路志正.医林集腋[M].北京：人民卫生出版社，2009：111.

[4] 姜泉，焦娟，张华东.路志正调和营卫治疗产后痹临床经验[J].北京中医药，2010，29（9）：664-666.

收稿日期：2018-01-24；修回日期：2018-03-15