电针治疗椎动脉型颈椎病的系统评价

2018-07-20陈超云林超陈斌谭婕郭林生

风湿病与关节炎 2018年6期

陈超云林超陈斌谭婕郭林生

【摘要】目的：系统评价电针治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效和安全性。方法：计算机检索Cochrane Library、PubMed、中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）等数据库收录的电针治疗椎动脉型颈椎病的随机对照试验，检索时间为数据库建立至2017年12月。采用Review Manager 5.3软件对纳入的研究进行Meta分析。结果：共纳入12篇中文文献，973例患者。Meta分析结果：电针治疗椎动脉型颈椎病的临床总有效率、椎基底动脉血流速度与西药对比有优势（总有效率：OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，P < 0.000 01。左椎动脉血流速：MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，P < 0.000 01。右椎动脉血流速：MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，P < 0.000 01。基底动脉血流速：MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，P = 0.000 3）。電针治疗椎动脉型颈椎病总有效率与牵引对比有优势（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，P < 0.000 2）。电针治疗椎动脉型颈椎病总有效率与针刺对比无明显优势（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，P = 0.11）。结论：现有的证据表明电针治疗椎动脉型颈椎病能减轻椎动脉型颈椎病患者症状，改善血流动力学。但纳入研究数量偏少且质量偏低，尚需要更多高质量文献来验证其疗效。

【关键词】椎动脉型颈椎病；电针；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type by electroacupuncture.Methods：Randomized controlled trials of treating cervical spondylosis of vertebral artery type by electroacupuncture were retrieved in databases as Cochrane Library，PubMed，CNKI，WanFang and VIP（from the establishment of the database to December 2017）.Software Review Manager 5.3 was used for Meta-analyses.Results：A total of 12 Chinese literatures with totally 973 patients were included.The Meta analysis results were as follows：the total efficiency of the electroacupuncture and the basilar artery blood flow speed were superior to those treated with Western Medicine（the total effective rate：OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，P < 0.000 01；left vertebral artery blood flow speed：MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，P < 0.000 01；right vertebral artery blood flow speed：MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，P < 0.000 01；basilar artery blood flow speed：MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，P = 0.000 3）.The total efficiency is superior to traction（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，P < 0.000 2）；the total efficiency has no obvious advantages compared with needles（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，P = 0.11）.Conclussion：The existing evidence shows that electroacupuncture can reduce the symptoms of cervical spondylosis of vertebral artery type and improve hemodynamics，but the number of the included studies is less and the quality is not high，so more high quality literature is needed to verify the effects.

【Keywords】 cervical spondylosis of vertebral artery type；electroacupuncture；Meta-analysis

椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于颈椎退行病变累及椎动脉后刺激交感神经，引起的以头晕、耳鸣、恶心、颈项部僵硬疼痛为主要临床症状的疾病，临床发病率在各型颈椎病中占20%，且呈不断增长和年轻化趋势[1-2]。目前，公认的CSA发病机制主要是机械压迫、交感神经刺激、体液因子改变，以及血管病变等[3-4]。西医治疗CSA方法较为局限；而传统中医药治疗本病具有独特优势，运用广泛，效果显著[5]。电针是西医学和传统针刺结合的产物，被广泛应用于治疗CSA[6]。本研究对电针治疗CSA的临床疗效进行系统评价，以期为其治疗CSA提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机系统检索PubMed、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方（WanFang）维普（VIP）等数据库，检索时间为数据库建立至2017年12月。中文检索词为“电针”“椎动脉型颈椎病”；英文检索词为“Cervical spondylosis of vertebral artery type OR vertebral artery type of cervical spondylosis”“electroacupuncture”“clinical trial OR randomized controlled trial”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：电针治疗CSA的临床随机对照实验（RCT）。②研究对象有明确的CSA诊断标准：按照《中医病证诊断疗效标准》[7]，按照全国第二次颈椎病工作会议制订的CSA诊断标准[8]，按照《中药新药临床研究指导原则》有关CSA診断标准[9]，其他诊断标准经阅读后判定符合CSA诊断标准。③干预方法：治疗组给予电针干预，对照组给予单纯西药、牵引、中药、针刺等非电针干预方式。④结局指标：临床疗效、椎基底动脉血流速度（LVA：左椎动脉血流速。RVA：右椎动脉血流速。BA：基底动脉血流速）、不良反应。

1.3 排除标准 ①结局指标数据无法提取的文献；②电针作为辅助治疗方式的文献；③综述、个案、理论阐述；④动物实验。

1.4 资料筛选和提取将检索的文献题目导入NoteExpress文献管理器，首先排除重复文献，再由2名研究者独立阅读题目、文摘及全文，按照纳入、排除标准决定是否纳入，汇总后由第3名研究者核对，最终决定是否纳入。确定纳入文献后，对其数据进行提取，主要包括作者、发表年份、例数、基线状况、干预措施、疗程、结局指标等。

1.5 文献的质量评价运用Cochrane Library提供的风险偏移评估工具[10]对纳入的RCT进行质量评估，包括以下7个方面，并对每个方面采用“高风险”“不确定风险”“低风险”进行判断：①采用的随机方法；②分配隐藏；③实施者与参与者的盲法；④结局设盲；⑤不全结局数据；⑥选择性报告偏倚；⑦其他偏倚。

1.6 统计学方法采用Review Manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。首先对纳入RCT间异质性进行χ2检验，当I2≥50%，P≤0.10时，应采用随机效应模型，当I2 < 50%，P > 0.10时，则采用固定效应模型。计量资料采用均数差（MD）为效应统计量，计数资料采用比值比（OR）为效应统计量，所有统计量分析都给出95%可信区间（95%CI）。最后行敏感性分析，以及当纳入文献﹥10篇行倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献的检索结果共检索出原始文献574篇，经排查重复后余318篇，2名研究者阅读题目和摘要，筛选出37篇文献符合纳入标准，进一步浏览全文，最终纳入12篇RCT文献。纳入的CSA患者共973例，治疗组515例，对照组458例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征总共纳入12篇RCT文献，均为中文文献，研究地点均在中国，文献发表时间为2001～2015年。①基线情况：10篇文献[11-12，15-22]提及基线资料可比，2篇文献[13-14]虽未提及是否可比，但提供年龄、性别等基线数据。②诊断标准：8篇文献[11-14，18-19，21-22]采用《中医病证诊断疗效标准》，6篇文献[13-18]采用第二次颈椎病工作会议制订的CSA诊断标准，1篇文献[20]采用中国中医药出版社《常见疾病的诊断与疗效判定标准》。③干预措施：12篇文献治疗组均采用电针干预，6篇文献[11-16]对照组为单纯西药，4篇文献[17-20]对照组为牵引，2篇文献[21-22]对照组为针刺。④疗效标准：纳入的文献均采用《中医病证诊断疗效标准》。文献特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价 3篇文献[11，19-20]按就诊顺序随机，2篇文献[13-14]按奇偶数法随机，评定为“高风险”，3篇文献[12，15，21]采用随机数字表法，评定为“低风险”，4篇文献[16-18，22]仅提及随机字样，并未给出具体随机方法，故评定为“不确定风险”。所有纳入的文献均未提及盲法的实施，未描述分配隐藏方案，这与干预措施电针在治疗过程中难以设置盲法和隐藏方案相关，评定为“不确定风险”。11篇文献[11-21]数据完整，未出现退出及失访病例，均评定为“低风险”，1篇文献[22]出现3例退出病例，具体说明原因，未影响统计分析，因此评定为“低风险”。纳入文献均无法获取研究计划书，未能判定是否选择性报告研究结果评定为“不确定风险”，纳入文献未发现其他偏倚，评定为“低风险”。Cochrane偏倚风险图见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 电针组VS西药组

2.4.1.1 临床总有效率比较共有6篇文献[11-16]

进行了2组间临床总有效率的比较，纳入患者489例，其中电针组250例，西药组239例。异质性检验结果显示同质性好（I2 = 0%，P = 0.77），因此采用固定效应模型统计。结果：电针组总有效率优于西药组（OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，Z = 4.64，P < 0.000 01）。见图3。

2.4.1.2 椎基底动脉血流速度比较共有2篇文献[11，15]进行了2组间椎基底动脉血流速度（LVA、RVA、BA）的比较，纳入患者214例，其中电针组107例，西药组107例。异质性检验结果分别是LVA（I2 = 33%，P = 0.22），RVA（I2 = 0%，P = 0.85），BA（I2 = 0%，P = 0.5），显示同质性均较好，因此采用固定效应模型统计。结果：电针组椎基底血流速度优于西药组。LVA合并结果（MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，Z = 7.46，P < 0.000 01），RVA合并结果（MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，Z = 5.81，P < 0.000 01），BA合并结果（MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，Z = 3.63，P = 0.000 3）。见图4至图6。

2.4.2 電针组VS牵引组

2.4.2.1 临床总有效率比较共有4篇文献[17-20]进行了2组间临床总有效率的比较，纳入患者370例，其中电针组207例，牵引组163例。异质性检验结果显示同质性好（I2 = 0%，P = 0.96），因此采用固定效应模型统计。结果：电针组总有效率优于牵引组（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，

Z = 3.68，P < 0.000 2）。见图7。

2.4.2.2 椎基底动脉血流速度比较仅有1篇文献[20]提及椎基底动脉血流速度，故无法进行合并，该文献结果显示经过治疗后电针组优于牵引组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4.3 电针组VS针刺组临床总有效率比较共有2篇文献[21-22]进行了2组间临床总有效率的比较，纳入患者114例，其中电针组58例，针刺组56例。异质性检验结果显示同质性好（I2 = 0%，P = 0.66），因此采用固定效应模型统计。结果：电针组总有效率与针刺组相比无明显优势，差异无统计学意义（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，Z = 1.59，P = 0.11）。见图8。

2.5 安全性分析 1篇文献[11]明确提及无不良反应，1篇文献[15]提及西药组出现2例不良反应，10篇文献[12-14，16-22]未提及有不良反应，表明电针安全性良好。

2.6 敏感性分析与发表偏倚分别对纳入的各组文献逐一剔除进行敏感性分析，Meta分析结果无明显波动，说明本次Meta分析整体较为可靠，可信度高。纳入的电针对比西药、电针对比牵引、电针对比针刺文献均低于10篇，因此未行漏斗图分析发表偏倚。

3 讨论

本研究通过Meta分析结果显示，电针在治疗CSA的临床疗效和改善血流动力学方面优于单纯西药组和牵引组，但跟传统针刺组比较临床疗效无明显优势，差异无统计学意义（P > 0.05）。笔者通过分析文献及干预措施特点，认为电针与针刺差异无统计学意义主要与以下方面相关：电针是在传统针刺的基础上，通过仪器代替医者行针，并给予不同波形的电刺激，虽然操作便利且增加对人身穴位的刺激，扩大传统针刺的治疗范围；但就目前研究进展尚不能证实在CSA治疗中电针疗效显著优于针刺，同时也因纳入文献数量有限，病例少，结局指标单一，缺乏血流动力学等客观指标评估，因此结果有待进一步临床研究提供依据支持。

笔者通过对纳入的RCT进行归纳总结发现，使用的腧穴中频次最多的分别是夹脊穴、风池穴、百会穴，波形多为连续波和疏密波，时间为20～60 min，手法多为平补平泻。颈夹脊穴位于督脉与膀胱之间，与督脉及膀胱经联络，通过给予刺激能通调督脉阳气，疏通颈部经络，使阴阳调和，气血流畅，通则不痛，电针刺激颈2～7夹脊穴可改善血供和调节交感神经干[23]。风池穴位于足少阳胆经，针刺风池有平肝潜阳之功效，且风池穴深层有椎动脉，在电针刺激后，毛细血管扩张，形成侧支循环，从而使椎动脉血流量增加[24]。百会穴位于督脉，有补气、升阳、止痛功用，常用于治疗眩晕，对改善CSA症状效果显著[25]。在波形的选择中，电针连续波能兴奋痛觉传导神经粗纤维，有效缓解CSA的眩晕，又能够阻滞痛信号的传导，缓解疼痛[26]，且疏密波促进机体周围组织中的离子定向运动，淋巴、血液循环和离子转运，消除细胞膜的极化状态和炎性水肿而起到止痛，改善椎体力学平衡的作用[27]。因此，在临床工作中，电针治疗CSA可优先选择夹脊穴、风池穴、百会穴作为主穴，并根据患者病情及耐受程度选择波形及时间。

本研究虽表明电针能够改善CSA患者的症状和改善血流动力学状态，但仍有以下不足：纳入的文献在方法学上存在设计不严谨，例如仅提及随机字样或按入院顺序等较高风险的随机法。由于干预措施电针不适于在分配隐藏和干预中设盲，因此应尽可能在对结果收集过程中设盲。在结局指标中，纳入的RCT大多选取临床疗效为观察指标，指标单一且主观性强。经颅多普勒无创、可动态监测、敏感性高，对CSA脑血流动力学改变的检测准确，被广泛应用于临床[28]；但纳入文献仅少部分选取经颅多普勒作为客观观察指标。在对安全性的描述上，部分文献未提及或因无不良反应未描述。基于文献治疗受限和数量不足，本研究观点尚需要更多大样本、多中心临床对照试验来验证。

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