超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术后患者的镇痛效果观察

苏琴，李晓，苏鸿明，刘少慧，马加海

(1 中国人民解放军94595部队医院，山东潍坊261500；2青岛大学附属烟台毓璜顶医院)

结直肠癌根治术术后患者痛感强烈、持续时间长，常导致肠梗阻、睡眠不佳等。目前常用的术后镇痛方法是静脉自控镇痛，效果确切，但易发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。在多模式镇痛理念的引导下，越来越多的麻醉科医生选择多种技术或药物联合的镇痛模式[1,2]。腹横肌平面(TAP)阻滞技术于2001年首次用于临床，2007年超声引导下TAP阻滞技术用于临床。大量研究表明，TAP阻滞应用于腹部手术可减轻术中应激反应、减少术后阿片类药物用量，并可提供10～20 h的术后镇痛[3～5]。本研究探讨超声引导TAP阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术后患者的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年2～10月解放军94595部队医院和烟台毓璜顶医院收治的择期行腹腔镜结直肠癌根治术患者60例，男33例、女27例，年龄43～72(57.7±11.1)岁，BMI 19～27(23.9±1.87)，结肠癌24例、直肠癌36例，ASA Ⅰ级16例、Ⅱ级21例、Ⅲ例23例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期21例、Ⅲ期26例、Ⅳ期8例。排除局麻药过敏，严重心、肺、肝功能异常，中枢神经系统和心理疾病，有慢性疼痛病史，长期服用镇静、镇痛药患者。随机分为两组，TAP组和对照组，每组30例。两组性别、年龄等资料具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导，气管插管后机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，PETCO2控制在35～45 mmHg。麻醉维持：切皮前舒芬太尼0.4 μg/kg，静脉输注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)和丙泊酚，间断静脉推注顺式阿曲库铵(3～4 mg/次)，维持BIS值45～55，根据HR、MAP、BIS调整麻醉药用量。手术结束前10 min给予氨丁三醇60 mg、帕洛诺司琼0.25 mg。

1.2.2 镇痛方法 TAP组麻醉诱导后超声引导下行双侧TAP阻滞。具体方法：将高频超声探头(5～12 Hz，GE Healthcare Venue50)置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认腹部腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉；采取平面内进针由外向内将22G神经阻滞针置于腹横筋膜处，回抽无血、无气后注入无菌生理盐水2 mL，确定针尖位置正确后将0.375%的罗哌卡因20 mL注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层内。同样方法进行对侧TAP阻滞。对照组于手术结束时采用0.375%的罗哌卡因20 mL行切口局麻逐层阻滞。两组手术结束后均行静脉自控镇痛：舒芬太尼100 μg用生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵背景输注速度2 mL/h，自控镇痛量为0.5 mL，锁定时间为15 min。如果患者仍感疼痛，给予地佐辛5 mg静注。

1.3 相关指标观察 统计并比较两组以下指标：①术中瑞芬太尼和丙泊酚用量，手术时间；②入室后、切皮前、切皮后2 min、手术结束、拔管后2 min的MAP及HR；③术后1、2、6、12、24 h时安静及咳嗽状态下疼痛VAS评分；④术后24 h内镇痛泵舒芬太尼用量，及发生恶心、呕吐情况；⑤手术结束至第1次补救镇痛时间。

2 结果

两组术中丙泊酚用量、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，TAP组术中瑞芬太尼用量少于对照组(P<0.05)，见表1。两组入室后、切皮前、手术结束时MAP和HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，切皮后 2 min、手术结束、拔管后2 min 时TAP组MAP和HR低于对照组(P均<0.05)，见表2。安静状态下，TAP组术后6、12 h的VAS评分低于对照组(P均<0.05)；咳嗽状态下，TAP组术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组组(P均<0.05)；见表3。TAP组和对照组术后24 h内镇痛泵舒芬太尼用量分别为(54±9.6)、(67±10.2)μg，TAP组少于对照组(P<0.05)；恶心、呕吐的发生率分别为13.3%(4/30)、16.7%(5/30)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。TAP组和对照组第1次补救镇痛时间分别为(354±87)、(132±54)min，TAP组长于对照组(P<0.05)。

3 讨论

结直肠癌根治术后疼痛主要是腹部切口痛、内脏神经牵拉损伤引起的内脏痛以及创伤引起炎症因子释放导致的炎性痛。腹部切口痛属于急性疼痛，性质复杂，术后48 h内为疼痛高峰期。阻断此来源的疼痛传导可显著减轻术后疼痛。切口局麻药浸润是减轻术后腹部切口痛的常用方法，但镇痛时间短，效果不理想。腹横肌平面是位于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜，分布着支配腹壁前侧皮肤、肌肉和部分腹膜的T6～L1脊神经，阻断该部位伤害性刺激传导，可减轻下腹部疼痛，且不影响患者呼吸、循环和自主神经系统功能[6,7]。近年来超声可视化技术用于临床麻醉，超声引导可保证TAP阻滞穿刺位置准确，避免穿刺有关不良事件发生[8,9]。研究证实，TAP阻滞可以用于腹部手术术后镇痛，减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关不良反应，镇痛效果满意，且较为安全[10～12]。本研究TAP组切皮后2 min、手术结束及拔管后2 min时MAP、HR较对照组平稳，且术中瑞芬太尼用量少于对照组，证实TAP阻滞的镇痛效果好于切口局麻，可减轻术中应激反应和阿片类药物用量，与以往研究[13]结果一致。

表1 两组术中瑞芬太尼、丙泊酚用量及手术时间较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组不同时间点MAP、HR比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

表3 两组术后安静和活动状态下VAS评分比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

本研究TAP组术后6、12 h时安静状态下及术后2、6、12、24 h时咳嗽状态下VAS疼痛评分均低于对照组，说明TAP阻滞可以部分阻断壁层腹膜的疼痛。本研究两组术后1、2 h安静状态下及术后咳嗽状态下1 h VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义，可能与手术结束后给予的氨丁三醇及术中舒芬太尼的持续镇痛作用有关。TAP阻滞一般被认为仅提供躯体镇痛，对内脏疼痛无影响。但最近有研究认为，TAP阻滞通过局麻药的椎旁扩散阻滞交感神经可对内脏疼痛产生影响[14]。有关TAP阻滞的镇痛时间的报道差异很大。有研究报道，使用0.375%的罗哌卡因20 mL行TAP阻滞后，其感觉阻滞效果至少可维持22 h，至26 h后才完全消失[15]。本研究中TAP组第1次补救镇痛时间长于对照组，且术后6、12、24 h疼痛VAS评分低于对照组，说明TAP阻滞术后镇痛时间长于切口局麻。术后舒芬太尼镇痛是引起恶心呕吐的重要因素。本组腹横机平面阻滞术后24 h舒芬太尼用量少于对照组，但两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义，可能与手术结束前10 min给予长效止吐药帕洛诺司琼有关。

综上所述，腹横机平面阻滞用于结直肠癌根治术较切口局麻药的术后镇痛效果好、持续时间长，可减少术中及术后阿片类药物的用量，且无明显不良反应。本研究存在以下局限性：麻醉状态下实施TAP阻滞，无法测定其起效时间；镇痛持续时间缺乏客观、准确的判定标准(本研究以第1次补救镇痛时间判定)；安静及咳嗽状态下疼痛VAS评分尚不能准确反映躯体痛和内脏痛的程度。