无创正压通气规范化培训在心脏外科护士培训中的应用效果

浦伟青，秦娜梅，叶娟，王晶晶

(第二军医大学长征医院 心脏外科，上海 200003)

近10年来，无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)已经成为机械通气中重要的组成部分，并成功应用于呼吸内科、危重监护医学、急诊医学、家庭辅助通气等众多的领域[1-2]。合理、规范、正确、有效地应用NPPV，可以有效减少气管插管的使用率，减少呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生率，进而减少住院时间，提高医患及医护满意度。VAP是心脏术后患者最常见的并发症之一，具有较高的发生率和致死率[3]。因此，熟练掌握NPPV的原理及使用方法对于心脏外科重症监护护士至关重要，但文献[4]报道大部分年轻护士的掌握程度远达不到要求。为了使心脏外科护士正确地认识和规范应用NPPV，我科进行了相关规范化培训并取得较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2015年6月至2016年12月入职我院心脏外科的护士30名，均为女性，年龄(24.5±3.5)岁；学历均为大专，且具有护士执业资格，在普通病房和心脏重症监护病房(cardiac intensive care unit，CICU)工作5年以下。

1.2 研究方法

1.2.1 理论摸底考试 首先，培训小组根据《无创呼吸机操作规范》、《无创呼吸机操作考核标准》对培训护士进行理论摸底考试(摸底考试试卷由考核小组提供)，理论考试内容主要围绕NPPV基本概念及组成、适应症、基本操作方法、报警处理等进行考核，考核形式为选择题，满分为100分，成绩≥60分为合格、60～80分为良、80～90分为优、90～100分为优+ 。经考核，30名护士的理论成绩平均为(60±5.8)分，其中包括优2名、良好3名、合格1名，其余24名护士均处于不合格等级。同时通过摸底考核发现以下问题较为突出：(1)对NPPV相关知识及使用方法不了解，特别是对相关参数的了解；(2)对报警的处理，部分护士知识理论陈旧。

1.2.2 培训方法 护士长担任培训组长，呼吸治疗师担任副组长，由在CICU工作5年以上、具有丰富NPPV相关知识(包括理论和操作)及临床护理经验且为护师以上职称的护理人员组成考核小组。组长协调排班，联系无创呼吸机厂家等工作，副组长负责NPPV相关理论知识讲座以及无创呼吸机操作技能演示；组员负责操作演练及相关督促工作，答惑解疑，组长与副组长定期考核。理论学习以看视频、PPT授课为主，操作学习以呼吸治疗师现场演示为主，结合临床护理制定无创通气操作操作流程，制定规范化培训计划、培训流程以及培训考核标准，制作培训前、培训后考核理论试卷；同时在培训过程中不断完善流程，并制定成册。

1.2.3 培训内容

1.2.3.1 无创呼吸机相关理论 此次NPPV呼吸机选择飞利浦V60无创呼吸机。呼吸治疗师根据最新指南和文献并结合最新护理常规制作图文并茂的PPT及视频，主要内容包括无创呼吸机概述及最新进展、适应症、禁忌症、通气模式及参数设定、使用疗效相关指标讲解、常见报警原因及相关处理方法以及日常维护。

1.2.3.2 无创呼吸机相关操作 考核小组制定《无创呼吸机操作规范》，主要内容包括严格执行手卫生和无菌操作、无创呼吸机使用前准备、无创呼吸机的操作要点、无创呼吸机使用中的管理、无创呼吸机使用后的管理、无创呼吸机的清洗和消毒以及无创呼吸机的日常维护。同时制定《无创呼吸机操作考核标准》，包括无菌操作、配件准备、气源电源的正确连接、管道及配件的连接、呼吸机的检测、基本模式的选择、基本参数的调节、报警设置、湿化系统、面罩的选择、操作要点、报警处理及原因分析、用后处理与管理。以打分制进行考核，共计13项，总分100分。

1.2.4 培训效果评价 理论考核以考试分数进行评价，并根据考试分数分为不合格、合格、良好、优秀、优秀+五个等级；操作考试通过培训前后组装无创呼吸机时间、常规报警处理时间来评价。培训结束后进行医生满意度调查。

2 结果

2.1 培训前后护士理论考核成绩比较 结果表明，培训前考核合格率为20%，培训后为100%，两组比较差异有统计学意义(U=-4.7610,P<0.001)。见表1。

表1 培训前后护士理论考核成绩比较[N=30,n(%)]

U=-4.7610,P<0.001

2.2 培训前后护士操作考核成绩及医生满意度比较 培训前后护士操作考核成绩见表2。培训后，便利抽样选择25名医生进行满意度问卷调查，共发放调查问卷25份，回收25份，有效回收率为100%。结果显示，心脏外科医生对NPPV培训与考核形式和成效的满意度均达到90%以上，可以认为此次培训有效提高了心脏外科护士的临床应急能力，更新和巩固了NPPV的相关知识点，规范了操作流程，更好的协同医生工作，减少患者再次插管的风险，从而减少人工气道的并发症。

3 讨论

3.1 NPPV规范化培训的必要性 NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一[5,6]，体现在以下几方面：(1)NPPV由于“无创”的特点，使机械通气的“早期应用”成为可能；(2)NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而可降低人工气道并发症的发生率；(3)NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机[6]；(4)NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新模式，提高了呼吸机救治呼吸衰竭的成功率[7-9]。

表2 培训前后操作效果比较

3.2 规范化培训完善和优化了操作流程 操作是否规范直接关系到NPPV的成功率。临床上遇到的NPPV治疗失败的病例中有相当一部分是因为没有进行规范的操作。事实证明，NPPV经常是“没用好”，而不是“不好用”[10-12]。规范化培训是对NPPV操作流程合理性的有效检验，通过培训、演练、考核的方式，发现个别操作流程需进一步明确，重点部分需进一步细化。如“参数的设置”原流程仅为“参数设置”，对护士临床工作指导性不明确，因此在培训时发现问题后及时给予修订，明确原则为：参数调节由低到高、逐步调节。结果显示，通过规范化培训及时规范NPPV相关的操作流程，24名规范化培训后的心脏外科护士各项考核成绩均达标，表明规范化NPPV培训的方式效果显著，值得推广。

4 小结

规范化培训通过建立考核小组及制定详细的改进措施，改变了以往单纯依靠老护士带新护士的传统带教模式，使带教方式更加合理化、规范化，避免了由于老护士对NPPV相关的知识、理念滞后所造成的年轻护士在技能及理论知识上的偏差。结果表明，系统性规范化培训提高了年轻护士的理论知识和技术操作能力，也提高了医生的满意率，保障了患者安全。