指状式冰敷模型在吻合器痔上黏膜环切术中及术后的应用效果

周霜 ，李慧，孟淑华

(1.聊城市人民医院 科教科，山东 聊城 252000； 2.聊城市人民医院 东区手术室)

痔是临床常见肛肠疾病，以混合痔多见。混合痔Ⅲ期以上一般采取手术治疗[1]。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是利用吻合器环行切除直肠下端黏膜来治疗严重混合痔的一种手术方法[2]。PPH具有手术简单、创伤小、恢复快等优点，被广泛应用于临床[3]。但PPH在治疗疾病的同时，术后疼痛、肛门肿胀、尿潴留等不适症状也给患者带来巨大痛苦[4-8]。如何预防PPH术后并发症，提高护理质量是临床护理的重要问题。本研究将自制肛门指状冰敷模型于术前、术后早期应用于PPH手术患者，收到良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2017年1-6月在山东省聊城市人民医院肛肠科收治的混合痔患者107例作为研究对象。纳入标准：符合中华医学会制定的《痔疮临床诊治指南(2006版)》混合痔诊断标准；均择期采用外剥内扎术式；知情同意自愿参与本研究。排除标准：单纯内痔或外痔；各种原因致阻性尿潴留(前列腺肥大、尿道狭窄、肿瘤、结石)。对照组患者(2017年1-3月入院)52例，其中:男36例、女16例，年龄22～65岁，平均(47.80±6.16)岁；病程1～15年，平均(5.90±1.25)年;痔疮分期Ⅲ期34例、Ⅳ期18例。观察组患者(2017年4-6月)55例，其中：男40例、女15例，年龄24～63岁，平均(46.77±7.20)岁；病程2～13年，平均(6.22±1.67)年；痔疮分期Ⅲ期37例、Ⅳ期18例。两组在性别、年龄、病程、痔疮分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法 对照组术中不用冰袋填塞肛门，术后返回病房则采用凡士林纱布条填塞肛门；观察组采用自制指状式冰敷模型于术中、术后早期塞于肛门，具体方法如下。(1)指状式冰敷模型制作：选取8号一次性无菌乳胶手套，往五指分别注入30～50 ml生理盐水，用橡皮圈将5个指套根部扎紧后逐一剪下呈长6～8 cm，直径2.0 cm指型小冰袋，并将其放入零下18℃冰箱内冷藏24 h；(2)使用方法：手术中，在椎管内麻醉后，取膀胱截石位，选择合适大小指状冰袋，将凡士林均匀涂抹指状冰袋后，将其轻柔置入患者肛门内，放置5～8 min取出后行PPH手术；术后，返回病房后立即使用自制指状冰袋置入肛门紧贴伤口，冰袋外露1 cm，用保鲜膜包裹，30 min/次观察伤口冷敷情况，冰霜融化后即时更换，术后持续使用6 h。

1.3 效果指标 (1)术后疼痛：采用视觉模拟评分法自行评定自觉疼痛等级，即以10 cm标尺为测量工具，评分标准为0～10分，左边计为0分，右边计为10分，0分代表无疼痛，1～4代表轻度疼痛，不影响；5～7代表中度疼痛，但可以忍受；8～10代表剧烈疼痛，难以忍受。评分越高表明疼痛程度越高。(2)肛门水肿：术后8 h观察，轻度水肿即水肿面积<1/4肛周面积，中度水肿即水肿面积达肛周面积1/4～1/2，重度水肿即水肿面积达肛周面积1/2以上。(3)术后出血：术后24 h采用症状评分法，0分为无出血，1分为纱布或手纸带血，2分为便后滴血(出血量<10 ml)，3分为出血量>20 ml。(4)尿潴留：术后12 h不能自行排尿且膀胱尿量达600 ml及以上。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛程度比较 术后，两组患者疼痛程度无明显差异(P>0.05)，而观察组术后6 h、术后首次排尿疼痛程度均明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后疼痛程度比较分)

2.2 两组患者术后肛门水肿程度比较 术后8 h，观察组肛门水肿程度低于对照组，两组比较差异有统计学意义(Z=3.186，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后肛门水肿程度比较[n(%)]

2.3 两组患者术后出血情况比较 术后24 h，观察组术后出血严重程度低于对照组，组间比较差异有统计学意义(Z=3.979,P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后出血情况比较[n(%)]

2.4 两组患者术后尿潴留发生率比较 术后12 h，观察组发生尿潴留2例(3.85%)，对照组发生尿潴留13例(26.0%)，组间比较差异具有统计学意义(χ2=4.707,P<0.05)。

3 讨论

3.1 指状式冰敷模型可以减轻PPH术后疼痛、水肿及出血程度 研究结果显示，在疼痛控制上，观察组患者术后4 h、术后8 h疼痛评分均明显低于对照组，说明术中及术后留置冰袋的冷疗方式对缓解术后短期疼痛具有良好效果。由于冷刺激能抑制痛觉神经的兴奋性，降低细胞活动性，使末梢神经的敏感性降低，缓解疼痛[9]。而随着麻醉药物消退，置入肛门冰袋也随之消融，冰袋对肛门的压迫逐渐减弱，有效避免了肛门长时间处于过度扩张状态而造成的疼痛。其次，肛门水肿是PPH术后常见并发症，是影响患者术后恢复的重要因素。从表2结果看出，相较于对照组，观察组患者肛门水肿程度更小、持续时间短，表明术前及术后肛门留置指状冰袋能大大减少肛周组织水肿。采用指状式冰敷模型冷敷使低温经表皮传达到肛周皮下组织，收缩局部血管，减慢血流，增加血液黏稠度，从而使血液易于凝结止血，起到良好的减轻局部充血水肿的作用。此外，研究[10]证实，术后24 h是肛门出血高发时间，主要与直肠黏膜切除不完整及吻合口渗血有关，术后24 h内须加强肛门出血的观察。由于手术损伤组织释放大量的组胺、缓激肽等局部舒血管物质，此类物质可促使肛周毛细血管扩张、通透性增加，血流加快。冰袋冷疗可使局部血管收缩，降低血流量，进而减少局部出血。

3.2 指状式冰敷模型可有效预防尿潴留 PPH手术麻醉、机械刺激、疼痛刺激及心理因素常导致术后尿潴留[11]。PPH术后尿潴留多发生于术后12 h。本研究在术中及术后早期采取肛门指状冰敷取得良好效果。表4结果显示，观察组患者术后尿潴留的发生率显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因在于，低温可减轻局部疼痛反射性引起肛门括约肌痉挛而致排尿困难；同时减弱患者因肛门疼痛而惧怕排尿引起心理性的尿潴留。另外，冰敷可降低手术损伤可以所致膀胱颈及尿道括约肌痉挛而产生反射性尿潴留。

3.3 指状式冰敷模型便于临床操作 本研究采用自制肛门指状冰袋，所用一次性乳胶无菌手套材料易得，质地柔软，冰袋制作简单；指状冰袋放入零下18°冰箱冷藏形成冰霜，减少冰块的棱角对患者皮肤的机械性刺激；指套长短大小合适，易于放入肛门，且随着冰霜的消融易于肛门填塞；填塞时，可充分涂抹凡士林润滑指套表面，以减少组织挫伤。