个体化全程健康教育模式在糖尿病患者护理中的作用

段荣华，徐晓燕，郁红，王娟，朱思颖，陈凤玲

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 内分泌科，上海 201900)

糖尿病是由遗传和环境等因素共同作用而引起的以血糖含量增高为特征、代谢性紊乱为主要表现的临床综合征[1]，其已成为21世纪世界范围内的一种流行病，也是继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重慢性疾病[1-2]。健康教育作为糖尿病治疗实施手段之一，是糖尿病管理的基础，可有效控制病情，提高患者的生活质量，减少医疗开支[3-4]。然而，传统的健康教育模式方式存在众多问题，单向的知识灌输，往往不考虑患者的需求和个体化差异，在改变患者或家属知识结构、态度及行为上不能起到应有的效果[5]。如何更合理、更完善地实施糖尿病健康教育，从而有助于糖尿病的治疗和预后，是糖尿病健康教育的重点[6-8]。本研究探讨个体化全程健康教育在糖尿病健康教育中的作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科2016年8月至2017年3月收治的96例糖尿病患者，根据入院时间先后分为对照组和观察组，每组各48名。所有患者均符合1999年世界卫生组织规定的糖尿病的相关诊断和分型标准[9]，被确诊为糖尿病。纳入标准：诊断明确；年龄>18岁，随访时间≥6个月；神志清楚，思维正常；有一定学习能力；知情并愿意合作。排除标准：伴有其他严重心脑血管疾病者；重要脏器严重功能障碍者；理解和认知功能障碍或不愿参与本次研究者。其中观察组中，男26例，女22例，年龄35～80岁，平均(52.27±2.24)岁，病程为1～18年，平均(8.4±2.3)年；对照组中男25例，女23例，年龄34～82岁，平均(53.07±3.45)岁，病程为1～17年，平均病程为(8.3±2.9)年。两组患者的年龄、性别及病程一般资料，经统计分析无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情同意并签署同意书。

1.2 健康教育方法 对照组实施传统的健康教育模式[5]。观察组在传统的健康教育模式的基础上实施个体化的全程健康教育。与其他个体化模式不同，本实验所用个体化模式更加注重对患者的全程教育及督导，主要包括住院期间、出院时和出院后的全过程。其模式如下。

1.2.1 住院期间 (1)评估患者基本情况：年龄、性别、学历、对糖尿病的认识、饮食控制、经济状况等。(2)采用集体讲授结合一对一讲授和发放糖尿病健康知识小册子的教育方式进行知识健康教育，包括糖尿病基本知识、药物、饮食、运动、血糖监测、预防潜在并发症。(3)针对胰岛素注射使用患者，告知胰岛素注射重要的注意事项：勿遗漏注射胰岛素、每次注射后及时更换针头、注射部位进行大轮换和小轮换、注射后针头停留>5 s、注射胰岛素前进行混匀、注射前进行常规皮肤消毒、勿隔着衣物注射药物等。(4)每星期五下午13:30举行健康教育知识讲座，结合患者的病情、文化程度等有针对性进行健康教育，使患者对自身疾病有一定认识，并耐心解答患者的疑问。(5)在个体化全程健康教育模式中，特别注重患者的反馈。通过让患者填写问卷，了解他们对健康教育内容的掌握情况，对每个患者存在的不足进行个体强化健康教育，直到患者良好掌握。(6)特别注重家庭成员的协同参与，鼓励家庭成员(尤其是配偶/儿女等同住人员)积极参与并协助糖尿病患者的全程化管理和督促。(7)将心理干预与疏导引入个体化全程健康教育模式中。在院期间，针对患者的逆反和消极心态，采用一对一心理疏导，结合家庭成员的支持，使患者发挥自己的主动性，激发其参与治疗的积极性。(8)通过借助现代化沟通工具以期更好的实施个体化的健康教育。对于日常可流利使用手机通信软件的患者，给予安装相应软件、添加相应公众号或给予糖尿病相关知识推送，让患者主动反复学习糖尿病相关知识。

1.2.2 出院时 (1)采用密西根中文版糖尿病知识测试量表(diabetes knowledge test，DKT)[4]对患者的糖尿病知识进行测评，并针对患者测试结果的薄弱环节加强指导和进一步教育，以确保出院时不同患者均掌握糖尿病相关知识。(2)再次告知院外注意事项及血糖监测的重要性及方法。(3)强调遵医行为，指导患者实行自我管理。(4)告知家庭成员院外协同参与患者的糖尿病管理。

1.2.3 出院后 (1)由护士利用电话回访进行跟踪咨询和教育指导，询问患者院外出现自我监测或用药过程中的疑问，并电话告知解决方案，同时进行加强教育。(2)结合患者的需求和特点，定期举行糖尿病病友俱乐部活动，介绍糖尿病相关健康教育知识及鼓励交流院外自我治疗中中出现的问题，组织有奖问答等各种环节加强相关知识记忆。(3)开展俱乐部活动病友分享，指导患者学习简单健身操等。

1.3 效果评价 (1)患者护理服务满意度：采用我院制定的《患者对护理服务满意度调查分析表》对患者的护理满意度进行调查，分为非常满意、满意及不满意。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。(2)患者糖尿病知识掌握情况：采用密西根中文版糖尿病知识测试量表(diabetes knowledge test，DKT)[4]检测患者糖尿病知识掌握情况，该量表共23分。总分>20分为良好；15～20分为一般；<15分为差。糖尿病知识掌握良好率=良好例数/总例数×100%。(3)患者血糖：患者出院后电话随访3个月、6个月门诊复查空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)。(4)患者自护行为不良及次数：采用调查问卷形式填写随访病程中出现的具体自护行为不良事件及次数。病程中糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即认定为低血糖；其他患者自护行为不良主要为不规律的服用/停用药物，不规范的胰岛素注射如注射胰岛素前未进行混匀、注射前未进行皮肤消毒操作、注射部位是否进行过轮换，每次注射后是否更换针头，注射后发生针尖漏液的情况及引起的皮下硬结、疼痛、出血或瘀伤、感染等。

2 结果

2.1 两组患者护理服务满意度及糖尿病知识掌握良好率的比较 结果表明，观察组患者的护理服务满意度和糖尿病相关知识的掌握良好率均高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 两组患者服务满意度及糖尿病知识掌握良好率的比较[n(%)]

2.2 两组患者相关血糖指标的比较 结果表明，干预后3个月、6个月，观察组较对照组的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c的差异均有统计学意义(均P<0.01)。此外，干预后3个月和6个月，观察组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c较干预前均显著降低(均P<0.01)。见表2。

表2 干预前后两组患者相关血糖指标的比较

a:与同组干预前比较，P<0.01

2.3 两组患者出院后低血糖以及自护行为不良发生率的比较 观察组患者低血糖发生率及自护行为不良发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者低血糖及自护行为不良发生率的比较[n(%)]

3 讨论

糖尿病是由于多种原因引起的慢性代谢性疾病，如果病情得不到有效的控制，会产生多系统和器官的严重并发症。作为糖尿病治疗“五驾马车”(即健康教育、饮食控制、运动治疗、药物治疗、血糖监测)中必不可少的一部分，健康教育其本质是一种干预治疗的手段[10]。通过向患者提供改变行为和生活方式所必需的知识、技术和服务等，使患者在长期的病程中具备有效的控制病情的能力[4,11]。传统健康教育的目标是以护理目标为基础，容易导致教育内容及形式的呆板、形式化，缺乏针对性；健康教育多流于形式或只进行了简单出院指导，从而使健康教育未能达到系统、全面、持续、个体化的教育目的[4-5]。由于患者缺乏系统、完善的糖尿病相关知识，自我管理行为较差，导致血糖波动和各种并发症的发生[12-13]。个性化全程健康教育则是在动态、连续、个性化地评估患者的健康需求后，给予患者具体化和有针对性的健康教育知识指导，满足患者的教育需要[5,14-15]。

3.1 个体化全程健康教育有助于提高护理服务满意度及患者糖尿病知识掌握水平 在本研究中，我们发现个体化全程健康教育显著提高了患者对护理服务的满意度，这与在健康教育中各种形式的互动反馈和自我认同感有关。此外，通过对患者进行个体化的全程糖尿病健康教育，患者对糖尿病相关知识技能的掌握水平也显著提高。不同于传统的单向和呆板的教育形式，本研究中个体化全程健康教育更加注重每个患者的内心需求，结合患者的教育水平、家庭参与、心理疏导及反馈，并进行问卷效果评估，从而达到切实可行地激励患者主动掌握糖尿病相关知识的目的。

3.2 个体化全程健康教育有助于改善糖尿病患者血糖水平 在临床效果方面，我们发现个体化全程健康教育模式能够显著改善患者的长期疗效。在干预后随访3个月、6个月时间点，观察组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc的下降水平明显优于对照组及其干预前。其原因可能为：个体化全程健康模式可提高患者糖尿病知识的掌握率，提高患者对非药物治疗重要性的认识，从而有助于院外日常饮食控制，并使其在运动及药物方面更加自律。既往也有报道[15-18]，个体化的教育可能提高患者的依从性、自我管理能力和心理疏导，从而改善患者的病情。

3.3 个体化全程健康教育有助于降低糖尿病患者出院后低血糖及自护行为不良发生率 在本实验中我们发现，对照组患者有4例出现过心慌、出冷汗的症状，自测血糖均小于3.9，其原因均为不规律饮食所致胰岛素使用相对过量所致；而观察组患者无低血糖出现，这与个体反复健康教育中告知规律饮食、运动、药物治疗密切相关。此外，对照组患者中7例其他不良事件发生率显著高于观察组，主要表现在：2例患者反复同一部位注射至皮下硬结，1例胰岛素注射不当致皮肤损伤，2例曾多次注射胰岛素前未进行混匀，1例不规律服用口服药，1例多次注射前未进行常规消毒，而观察组患者中仅有1例多次注射后才更换针头。这些不良事件均为相关知识技能储备不足和缺乏个体化指导的表现，反映了个体化糖尿病健康教育的重要性。

3.4 个体化全程健康教育有助于提高糖尿病患者的长期疗效 在本实验中我们发现随着时间病程的增加，对照组患者血糖控制较差，提示其自控能力逐渐降低，而观察组血糖控制虽有一定减低，但仍处于良好的水平。这一结果表明院外跟踪随访结合个性化的院内外健康教育在长期糖尿病控制中的重要性。此外，本研究中对照组的不良反应事件(低血糖)均发生在3～6月的长期病程中，而观察组无低血糖不良事件发生。这一结果与观察组患者得到个性化的长期电话健康教育和跟踪随访有关。以上表明实施个性化的全程健康教育对患者的长期疗效具有很大应用价值。

4 小结

综上所述，个体化全程健康教育模式在糖尿病的治疗和护理中发挥着重要的价值，不仅可以提高服务满意度、降低不良事件发生率，且可良好地控制患者血糖水平，值得在临床中广泛推广和应用。