结直肠癌造口患者感知控制与自我护理效能分析

鲍玉新，邵丽萍

(新疆医科大学附属第四医院 VIP病房，新疆 乌鲁木齐 830000)

结直肠癌是国内常见的消化道恶性肿瘤之一，据中国肿瘤登记数据[1]显示，2015年全国结直肠癌发病数估计37.6万人，死亡19.1万人，居各类恶性肿瘤的第五位。结直肠癌在欧美国家的发病率更高，世界范围内现存的结直肠癌患者仅次于乳腺癌[2]。结直肠癌治疗的经典术式仍为Miles术，即永久性结肠造口，在临床的应用较为广泛，结肠造口没有括约肌功能，患者术后失去排便的控制能力，降低了患者的生活质量。根据我国社区护理现状，患者出院后主要依靠自我护理来维持日常活动。本研究旨在了解结直肠癌造口患者出院后的感知控制情况及自我护理现状，为患者出院后制定个体化护理干预措施提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2016年6月于新疆医科大学附属第四医院就诊的结直肠癌造口术后的患者为研究对象。本次研究的纳入标准：年龄18～75岁；患者经手术病理组织学确诊为结直肠癌；初次接受造口术；造口时间≥3月；患者对研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：不识字或阅读困难障碍者；合并严重精神疾病或情绪障碍的患者；合并严重的高血压、糖尿病、肝肾功能衰竭、其他部位恶性肿瘤或严重的疾病并发症患者。本研究经本院伦理委员会审核通过。本次研究累计纳入120例患者，其中男性67例，女性53例。平均年龄(57.2±12.1)岁。患者结肠造口时间4个月至5年，平均(25.6±12.7)月；诊断是Dukes分期以B期最为常见，累计54例，占45.0%，C期与D期分别占36.7%与11.7%，A期患者相对较少，占6.6%；文化程度以高中/中专最为常见，累计63例，占52.5%，初中及以下、大学及以上的患者分别占25.8%与21.7%。

1.2 研究方法 本次研究的主要工具为我院自行设计的排便规律及排便感知问卷与造口自我效能量表(the stoma self-efficacy scale,SSES)[3]。调查方式为一对一面访式，由经过培训的护理工作人员负责问卷调查工作。调查的时间：住院患者为出院前1天，门诊的复诊患者由调查人员前往门诊进行调查，调查前与患者预约，提前告知研究内容、研究目的，获取知情同意。主要调查内容：(1)患者一般资料采集，包括性别、年龄、职业、婚姻状况、家庭收入等、疾病确诊时间、治疗方式、造口时间等。(2)排便规律及排便感知情况调查问卷，由我院腹外科研究人员编写，调查主要条目为患者排便时间、排便次数、排便前便意。至研究截止，累计完成120名患者调查，均符合质量要求。(3)采用SSES对患者的自我护理效能进行评价。该量表包括28个条目，2个维度(社交自我效能与造口自我效能)与6个单独条目(饮食选择、性生活满意度、性生活信心、体力劳动信心、活力效能与造口自我护理能力)。每个条目分为5个等级，分别得分1～5分，28个条目总分28～140分，根据得分情况分为3个等级，≤65分为低效能，66～120分为中等效能，≥103分为高效能。本次研究采用中山大学翻译版本，该版本2个维度的Cronbach’s α数为0.94与0.95，共解释61%的总变异量，两个维度的相关系数为0.73，具有良好的信度及效度[4]。共计完成120份调查，剔除5份不合格的问卷，最终纳入115份进入研究。

2 结果

2.1 便排控制情况 结果见表1。结果显示排便时间固定的比例随造口时间延长而增高(χ2=18.465，P=0.006)，排便次数1～3次的比例随造口时间延长而上升(χ2=14.965，P=0.014)，排便前有便意的比例随造口时间延长而增加(χ2=24.647，P<0.001)。

表1 排便控制情况[n(%)]

2.2 患者SSES得分情况 SSES测评结果显示，患者SSES得分33～131分，平均(84.2±16.4)分；自我护理效能中等水平最为常见，累计98例，占85.2%，各维度得分情况具体见表2。从不同维度的得分分级来看，目标人群的性生活效能及性生活满意度得分相对较低，超过70%的患者对性生活的满意度及效能为低评分。

2.3 患者SSES评分的单因素分析 单因素分析结果显示，造口时间较长、高中/中专文化水平、低年龄、排便时间固定、排便前有便意的患者SSES得分相对较高，调查期间在接受化疗的患者SSES评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。性别、Dukes分期、造口旁疝、排便次数不是SSES评分的影响因素(P>0.05)。具体数据见表3。

表2 患者SESS得分情况[n(%)]

表3 患者SSES评分的单因素分析结果

a:P<0.05,与第1层比较

2.4 患者SSES评分的多元线性逐步回归分析 将2.3中SSES评分差异比较有统计学意义的因素纳入多元线性逐步回归，引入自变量的检验水准为0.05.剔除自变量的检验水准为0.1。结果显示，造口时间、文化程度、年龄及排便感知纳入了多元线性回归模型。多元逐步回归分析结果见表4。

3 讨论

3.1 结直肠造口患者的排便控制较差，但随造口时间推移有所好转 结直肠造口患者术后出现排便不规律，排便时无感觉，排便次数较多，给患者带来极大的不便，严重地影响了患者的生活质量，降低了其生活行为能力。本研究结果显示，结直肠癌造口患者术后排便规律与排便感知相对较差，平均排便次数较多，但随着造口时间的推移有所改善。国内研究者羡红涛等[5]的研究也得出了类似的结论。究其原因，一方面，随着时间推移躯体康复，患者器官感知及控制能力逐步增强，排便感知及控制情况随之好转；另一方面，排便感知的恢复与患者的心理状态密切相关[6]，患者在造口术后需要通过排便训练及心理疏导才能较好适应新的排便方式。提示术后及时对患者进行个体化的健康教育和康复训练意义重大，临床医护人员应注重促进造口患者对疾病及造口的了解，指导患者记录排便时间、总结排便时的感觉，帮助其掌握适宜的排便时机并形成规律的排便习惯，关注患者焦虑及抑郁等负面情绪，及时进行情绪疏导，提升其康复信心及适应能力。

3.2 结直肠造口患者的自我护理效能较差，性生活效能与满意度较低 研究显示，自我护理能力对患者造口适应与疾病康复具有重要影响，是患者生活质量的独立影响因素[7-8]。我国社区康复及院外护理相对落后，未建立固定的造口患者的社区康复模式。李玲姸等[9]对52例结直肠癌造口患者的调查研究发现，患者自我护理效能相对较差，SSES平均得分仅为(77.3±21.5)分(香港量表)，可能原因与患者造口自我护理知识掌握不佳、自我护理和社会支持不足有关[8]。本次研究显示，大多数患者自我护理效能处于中等水平，占85.2%；以性生活效能及满意度最低。可能原因为：患者在手术后身体舒适度较差，认为自身因治疗措施影响了自身形象，吸引力降低，对性生活产生恐惧，加之年龄等因素的影响，使其对性生活的积极性下降。Hendern等[10]的研究显示，52.6%的女性患者与32.5%的男性患者在直肠癌术后对自身身体形象感到羞愧，性生活的积极性下降。提示夫妻双方的性生活指导应成为患者康复过程中重点干预项目之一。

表4 患者SSES评分的多元线性逐步回归分析结果

3.3 结直肠造口患者自我护理效能受多种因素影响，应加强个体化干预 本研究多元线性回归分析结果显示，造口时间、文化程度、年龄及排便前感知可影响其自我护理效能。研究[11]显示，随着造口时间的推移，患者对造口适应性增强，其学习、对造口的护理主动性增加，自我护理信心也相对增强。初中及以下文化程度者自我护理效能相对较低，可能原因为其对疾病相关知识、自我护理技能掌握相对较差，大学及以上文化程度患者可能由于疾病前后自我认同、社会存在感及自我价值的实现落差相对较大，对疾病的适应反而不及高中/中专文化程度者[12]，具体原因有待进一步的研究提供依据。高龄患者由于基础疾病发生率相对较高、活动能力下降、对疾病与治疗措施的耐受性相对较低，对照料者依赖性上升，自我护理能力也随之降低。本次研究显示，排便感知是患者自我护理效能的独立影响因素，较强的排便感知及控制能力可减少患者对照料者依赖程度，提高其生活质量，增强其自我护理的信心[13-14]。上述分析结果提示，社区康复应重点关注早期造口、高龄、文化程度较低及排便感知较差的患者，建立个体化干预模式与社区康复模式，促进其对造口的适应，提高其生活质量。

综上所述，结直肠癌造口术患者排便相对不规律，但排便情况随时间推移呈逐渐改善趋势；患者自我护理效能相对较低，高龄、低文化程度及排便感知恢复较差者应成为社区康复关注的重点人群。