头颈部肿瘤患者营养影响症状质性研究的系统评价

张旭，孙迪，姜桂春

(1.中国医科大学肿瘤医院 护理部，辽宁 沈阳 110042；2.辽宁省肿瘤医院 护理部；3.辽宁中医药大学 护理学院)

头颈部肿瘤(head and neck cancer，HNC)是头部和颈部肿瘤的总称，包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分。头颈部肿瘤患者由于肿瘤发生部位特殊，使其在疾病治疗期间易出现如吞咽困难、口腔干燥、口腔溃疡、味觉障碍、食欲减退等一系列不适症状，这些不适症状又被称为营养影响症状[1-3](nutrition impact symptoms，NIS)。目前，大多数关于头颈部肿瘤患者营养影响症状的研究均是定量研究[4-5]。而定量研究与质性研究相比，质性研究能从患者角度出发深入了解患者在经受疾病时的心理活动、身体感受、精神体验以及身心需求，可以为医护人员制定最佳医疗护理方案提供真实可靠的研究数据。因单一质性研究对临床指导有限，因此，本研究采用Meta整合的方法，汇集国内外关于头颈部肿瘤患者营养影响症状质性研究结果，为临床制订相关干预措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 采用SPIDER模型制订文献的纳入和排除标准。SPIDER模型是孙皓等[6-7]在PICO模型的基础上改良而成，能够更加系统、合理地构建评价问题。其中:S(sample)指研究对象；PI(phenomenon of interest)指研究内容；D(design)指研究设计方法；E(evaluation)指评价内容；R(research type)指研究的类型。纳入标准：(1)研究对象为头颈部肿瘤成年(年龄>18岁)患者；(2)研究内容为NIS对头颈部肿瘤患者的影响和真实体验；(3)研究设计方法为现象学研究、参与式观察法、叙事研究、扎根理论法等各类质性研究方法；(4)评价内容为来自患者的因素、来自家庭、同伴和朋友的因素、其他外部因素；(5)研究类型为质性研究。排除标准：(1)非头颈部肿瘤的住院患者；(2)没有提供关于参与者、方法或结果的充分数据；(3)文献仅有摘要而无法获取全文；(4)重复发表。

1.2 文献检索策略 以英文检索式(“head and neck neoplasms”or“head and neck cancer”or“upper aerodigestive tract neoplasms”or“cancer of head and neck”or“cancer of head”)and(“qualitative research”)，检索The Cochrane Library、Pubmed、Embase等3个外文数据库;同时,以中文检索式(头颈部肿瘤or头颈癌or鼻咽癌or头颈部鳞状细胞癌)and(质性研究)，检索中国知网(CNKI)和万方2个中文数据库。收集关于头颈部肿瘤患者营养影响症状、心理情绪和情感体验等质性研究，检索时限均从建库至2017年8月，并追溯纳入研究的参考文献，以避免文献遗漏。

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选和资料提取均由2位研究员单独阅读文献的题目和摘要，若初步与纳入标准吻合则进行全文筛选，当研究员意见不统一时，需讨论解决或由第三方裁决。资料提取的内容包括作者、年份、国家、研究方法、研究对象、症状和主要结果。

1.4 方法学质量评价 本文由2名研究员应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]分别将纳入的研究文献进行质量评价。评价的内容共计10项，每项均以“是”“否”和“不清楚”来评价。当研究员评价意见不统一时，需讨论解决达成共识或咨询第三方意见。

1.5 Meta整合 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的Meta整合中汇集性整合方法对整合结果进行系统评价[8]。汇集性整合方法是在理解哲学思想和方法论的前提下，研究员通过反复阅读理解、剖析和解释每项研究结果的意义，将类似的结果总结在一起，形成一个新的类别，最后把类别汇总为整合结果。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况及方法质量评价 初次检索共获得文献212篇，其中英文文献有211篇、中文文献1篇；通过参考文献追踪补充获得文献3篇。经Note Express软件删除重复文献21篇，阅读文献题目和摘要筛选后获得文献13篇，再进一步阅读全文纳入文献9篇，其中英文文献8篇，中文文献1篇。纳入文献的基本特征和方法质量评价分别见表1、表2。

2.2 Meta整合结果 研究者经过反复阅读、理解和分析，从纳入的9篇文献中提炼出90个明确结果，将类似结果总结归纳形成5个新类别，并汇总成3个整合结果。整合结果1：头颈部肿瘤患者经受生理和心理双重负担；整合结果2：头颈部肿瘤患者饮食和社会活动受限制；整合结果3：患者采取应对策略，渴望外界支持，整合结果见图1。

表1 纳入研究的一般情况

表2 纳入研究的方法学质量评价

注：①哲学基础与方法学是否一致；②方法学与研究问题或研究目标是否一致；③方法学与资料收集方法是否一致；④方法学与研究对象的代表性及资料分析方法是否一致；⑤方法学与结果阐释方式是否一致；⑥是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况；⑦是否阐述了研究者对研究的影响；⑧研究对象及其观点是否具有代表性；⑨研究是否符合当前的伦理规范；⑩结论是否源于对资料的分析和阐释。

图2 Meta整合结果

3 讨论

3.1 关注头颈部肿瘤患者NIS和负面情绪 头颈部肿瘤患者由于疾病或治疗原因会出现一系列的NIS如吞咽困难、咽喉疼痛、口腔干燥、口腔溃疡、食欲减退、味觉障碍等。有研究[18]指出，这些症状在治疗结束后依然存在。对于每个人来说，饮食不但是维持生命的必需元素,也是获得社会支持的重要载体[7]。面对NIS，患者不能够再吃自己喜欢的食物，他们也体会不到食物带来的乐趣和满足，易导致其产生许多负面情绪如沮丧、愤怒、焦虑、抑郁、恐惧和挫败等[14]，造成营养缺失，不利于患者愈后。

患者经受着NIS带来的生理和心理双重负担，一方面患者希望得到家庭、医疗、社会等各方面的帮助与支持来缓解自身症状；另一方面，又因担心拖累家庭而感到愧疚，对疾病失去信心。针对以上患者生理和心理的不适，采取及时、有效的临床护理措施是十分必要的。吞咽困难是头颈部肿瘤患者常见问题，医护人员应该嘱患者吃流食或半流食，如遇进食困难应用鼻饲管或胃肠外给予营养支持；面对口腔问题，护士应该认真做好口腔护理，保持患者口腔清洁、舒适。鼓励患者每天饮用3000 ml以上的水来缓解口腔干燥症状；患者因放化疗机体消耗较大，应给予高蛋白、高纤维素、高热量等清淡饮食；患者可能因为肿瘤毒性作用或者治疗过程中出现的味觉障碍而导致厌食的发生，所以患者的食物应该色香味合理搭配，以促进患者食欲；同时鼓励患者多参加娱乐活动以改善患者的不良情绪。综上所述，头颈部肿瘤患者NIS贯穿治疗始终，其严重程度不亚于疾病本身，对此我们医护人员应该给予更多关注，提供更多的医疗保健服务增加患者信心，促进疾病转归。

3.2 重视家属和同伴支持作用 头颈部肿瘤患者的心理与营养影响症状、家庭和社会支持环境等因素相互作用。家属的支持对于帮助患者应对饮食问题非常重要，尤其在监测体重和食物摄入方面。头颈部肿瘤患者因疾病或治疗原因，饮食结构与常人并不完全相同。有研究[9-13]表明，家属为患者选择特定的食物和烹调方法可以极大降低患者吞咽的不适症状，同时增加了患者的依从性，进而改善其营养状态。因此，医护人员应该充分重视和利用患者家属在患者治疗过程中对其生理、心理的积极支持作用，加强宣教力度，使患者家属能够充分掌握一些基本的饮食和护理知识，共同努力为患者建立一个科学、完善的康复计划。同伴支持可帮助患者应对头颈部肿瘤治疗期间的“未知世界”，除此之外，还可以为患者提供情感源泉和建立信息支持的渠道。同伴支持和教育在其他医疗卫生领域已经被证明是有效的，例如慢性病的管理-糖尿病[15,19]。因此，在头颈部肿瘤患者中应用同伴支持方法不仅有助于缓解这一群体因疾病原因导致的抑郁和焦虑等负面情绪，还使其在患者互相交流经验过程中学习到更多的专业医护经验，促进疾病康复。

3.3 加大肿瘤专科护士的培养 家庭支持可以被认为是对抗癌症和治疗副作用的好方法，但患者及其家属并不能完全清楚地认识到营养不良或某些症状的严重性。这表明在患者、家属和护理专业人员之间建立牢固的伙伴关系具有重要意义。肿瘤专科护士的培养是为患者提供专业化、系统化的支持中必不可少的一环。肿瘤专科护士是指在肿瘤护理领域的知识、专长和技术为患者提供护理服务和健康指导的专科护理人员。目前，我国从事肿瘤专科护理服务人员紧缺，肿瘤专科护士没有统一的培养模式，缺乏系统化、规范化的专业培训，这从一定程度上制约了我国肿瘤护理事业的发展。为此，医院有关部门应加大肿瘤专科护理人员的培训力度，形成系统化的培养模式；尽快建立统一完善的专科护士认证体系；规范肿瘤专科护士的工作角色与内容，明确界定专科护士的工作职能和评价体系。在以后的临床工作中，护士应该具有因病施护、因人施护、为患者提供最优护理方案的能力。此外，要注重培养肿瘤专科护士观察、评估和决断的能力，以耐心、细心、责任心的态度去理解患者的感受，解答患者心中的疑惑，帮助患者积极面对疾病带来的挑战，提高患者的生活质量。

4 小结

本研究通过Meta整合的方法将头颈部肿瘤患者营养影响症状有关的质性研究进行了系统评价，诠释了头颈部肿瘤患者NIS带来的影响和真实体验。研究结果显示，头颈部肿瘤患者在治疗期间饱受NIS和负面情绪的双重负担；患者饮食和社会生活受到限制；患者积极面对NIS产生的营养及情绪问题，采取相应解决的策略，并希望得到家庭、同伴和专业的支持。由于我国目前对NIS并没有明确的规定，国内外研究中研究对象的生活方式、饮食习惯和经济情况等也具有差异，故本研究的整合结果可能并不能完全反映出我国头颈部肿瘤患者生活影响和真实体验的全部情况，但仍能较为全面地对当前的研究结果进行系统的分析和归纳。本研究可为护理工作人员了解头颈部肿瘤患者的真实需求提供了借鉴，并对更好地发展肿瘤专科护理工作提供了参考依据。