雄激素剥夺治疗的前列腺癌患者癌因性疲劳状态及其影响因素

余春艳，陈帆

(解放军第九四医院 泌尿外科，江西 南昌 330000)

前列腺癌是欧美国家最常见的男性肿瘤之一。近年随着人均寿命提高和生活方式逐渐变化，国内前列腺癌发病率亦越来越高。在经济发达地区如上海，前列腺癌已位列男性常见肿瘤第5位和泌尿系肿瘤第1位[1]。绝大多数前列腺癌患者在确诊时已经处于疾病晚期，雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)成为主要治疗方法[2-3]。ADT有较多的不良反应，除了特异性的症状如潮热、乳房发育、阳痿和性欲减退之外，还可能出现高脂血症、骨密度降低、贫血、肌肉萎缩、脂肪沉积和认知功能下降等[4]，影响患者的生活质量[5-6]。国外研究[7-8]在调查ADT治疗的前列腺癌患者的生活质量时发现有较多的患者主诉疲劳，但是专门研究ADT患者疲劳状态的报道极少。癌因性疲劳(cancer-related fatigue,CRF)是指与肿瘤或肿瘤治疗有关的持续存在的主观上的劳累感觉，并伴有功能障碍[9]。CRF与健康人的疲劳不同，程度较重，且休息后不能缓解。CRF会严重干扰患者的生活质量[9]，探讨这一特殊群体的CFR特点对于开展针对性的护理措施、改善ADT患者疲劳状态具有一定的指导意义。因此，本研究拟探讨单纯接受ADT治疗的前列腺癌患者的CRF状态和影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2015年4月至2017年9月期间符合条件的174例接受ADT治疗的前列腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)病理结果确诊为原发性前列腺癌；(2)符合ADT指征[10]，主要包括局部晚期或转移性前列腺癌，或局限性前列腺癌因年龄、身体状况等原因未行根治性手术或放疗者；(3)单纯ADT治疗时间>6个月，并且未接受根治手术、放疗、化疗等其他疗法；(4)病情稳定，近3个月未发现肿瘤进展标志如前列腺特异性抗原升高；(5)同意参加本研究。排除激素非依赖性前列腺癌以及合并其他肿瘤、合并神经、精神疾病者。研究经院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。本组患者平均年龄(75.3±7.8)岁， 60例(34.5%)为局限性前列腺癌，114例(65.5%)为局部晚期或晚期前列腺癌；采用药物ADT治疗者163例(93.7%)，手术去势治疗者11例(6.3%)。

1.2 研究方法 在患者常规门诊复查时或者电话邀请患者至医院完成一般资料和各量表评估。如果患者不愿至医院进行调查则联系患者至其家中完成评估内容。

1.2.1 一般临床资料 应用自制表格记录研究对象的年龄、文化程度、婚姻状态、家庭经济水平、合并症、肿瘤分期、ADT时间、ADT方式等。

1.2.2 疲劳状态评估 应用简化疲劳量表完成疲劳评估。该量表广泛用于肿瘤患者的疲劳评估，具有较高的信度和效度，Cronbach’s α系数为0.81～0.92，信度为0.97，能够评估疲劳情况和疲劳严重程度对日常功能的影响；其评分范围为0～10分，0分表示无疲劳，1～3分为轻度疲劳，4～6分为中度疲劳，7～10分为重度疲劳[11]。中重度疲劳严重干扰患者的躯体功能和活动，具有一定的临床意义，常常需要进行临床干预[12]。因此，本研究根据是否有中重度疲劳分为中重度疲劳组和非中重度疲劳组。

1.2.3 疼痛评估 应用视觉模拟量表完成最近1周疼痛强度的评估。量表范围为0～10，0表示无疼痛，10表示最严重的疼痛，分数≥4为中度疼痛[13]。

1.2.4 焦虑抑郁评估 应用医院焦虑抑郁量表[14]评估患者最近1个月的心理状态。该量表包括焦虑和抑郁两个分量表，各有7个项目，每个项目分0～3四级评分，总分范围均为0～21分，≥8分提示有焦虑或抑郁症状。

1.2.5 泌尿系症状评估 应用国际前列腺症状评分[15]进行最近1个月的泌尿系症状评分。该量表从尿不尽感、排尿间期、间断性排尿、憋尿困难、尿线变细、排尿费力和夜尿次数等7个方面进行评分，每个症状根据不同程度分0-5分，得分越高提示症状越严重，0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0进行统计分析，计数资料采用例数和百分率表示，行χ2检验。应用多因素logistic回归分析疲劳和各种危险因素的联系程度。所有的检验均为双侧检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRF发生情况 174例参与者中，无疲劳者7例(4.0%)，轻度疲劳者58例(33.3%)，中度疲劳者76例(43.7%)，重度疲劳者33例(19.0%)。

2.2 影响患者中重度CRF的单因素分析 单因素分析显示，不同合并症、疼痛、泌尿系症状、焦虑和抑郁是影响中重度CRF的危险因素(均P<0.05)，而不同年龄、文化程度、婚姻状况、家庭经济水平、肿瘤分期、ADT时间和方式之间的中重度CRF发生率未见显著差异(均P>0.05)，见表1。

表1 患者中重度CRF的单因素分析[n(%)]

续表1

变 量例数非中重度疲劳中重度疲劳χ2PADT时间(月)0.2580.611 ≤23a9032(35.6)58(64.4) >238433(39.3)51(60.7)ADT方式0.3290.566 药物16360(36.8)103(63.2) 手术115(45.5)6(55.5)疼痛11.0470.001 无/轻度11553(46.1)62(53.9) 中/重度5912(20.3)47(79.7)焦虑8.7510.003 否13458(43.3)76(56.7) 是407(17.5)33(82.5)抑郁12.6150.000 否10751(47.7)56(52.3) 是6714(20.9)53(79.1)泌尿系症状3.8660.048 无/轻度9341(44.1)52(55.9) 中/重度8124(29.6)57(70.4)

a:为相应变量的中位数；b:包括未婚、离异、丧偶等；c:包括冠心病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等

2.3 影响中重度CRF的多因素分析 Logistic多元回归分析显示，中重度疼痛、抑郁是影响患者中重度CRF的独立危险因素，见表2。

3 讨论

3.1 ADT治疗患者CRF发生特点 中重度疲劳会严重影响患者的日常生活[12]，因此，了解ADT患者中重度疲劳的发生情况具有一定的临床意义。在本研究中，绝大部分的患者(96.0%)具有疲劳，其中中重度疲劳发生率高达62.7%，提示在接受ADT治疗的前列腺癌患者中疲劳现象非常严重，需要医护人员的重视和干预。目前，由于样本量、CRF评估工具和诊断标准、肿瘤及抗肿瘤治疗类型等因素的差异，并没有肿瘤患者疲劳发生率的权威数据，也没有比较接受ADT治疗的前列腺癌患者与其他肿瘤患者疲劳发生率差异的研究。目前针对CRF研究较多的是乳腺癌和肺癌。既往调查[16]表明，约30%左右的长期无瘤生存的乳腺癌患者具有长时间的持续疲劳，而肺癌的中重度疲劳发生率为22.4%[17]。在本研究中，ADT治疗的前列腺癌患者疲劳发生率显著高于其他肿瘤，除了考虑肿瘤类型、评估方法等不完全一样等因素之外，也提示ADT治疗可能会加重患者疲劳水平。雄激素剥夺后，患者会出现肌肉含量降低、贫血等病理生理改变[18]，这可能是ADT治疗导致疲劳的重要机制。

表2 影响中重度CRF的Logistic多元回归分析

3.2 疼痛和抑郁管理对缓解CRF的意义 CRF的确切原因并不清楚，因此，寻找影响CRF的高危因素并进行干预，对于缓解疲劳可能有一定的实用意义。既往研究表明，疼痛、抑郁和疲劳是癌症患者常见的症候群[19]。在本研究中，中重度疼痛和抑郁均是中重度疲劳的独立危险因素。关于乳腺癌的研究[9]表明，接近1/3的乳腺癌患者同时发生疼痛与疲劳，并且两者之间相互促进，互为因果。本研究的纳入人群主要是晚期前列腺癌患者，常常有骨转移而发生明显疼痛[20]，而疼痛本身影响患者活动耐力、饮食和睡眠，并可诱发抑郁或沮丧，从而导致体能下降和疲劳感的产生[21]。疼痛与CRF的关系提示医护人员可以通过有效的管理疼痛来降低ADT患者的CRF水平。健康教育是缓解疼痛的有效方法[22]。对于前列腺癌患者，除了进行常规的疼痛管理健康宣教之外，加强骨转移疼痛的护理可能是缓解疲劳感的有效方法。抑郁是肿瘤患者常见的异常情绪[23]，同时抑郁也与男性性腺功能减退关系密切[24]。许虹波等[25]研究指出，抑郁会导致患者食欲减退和睡眠障碍，甚至拒绝治疗，并自觉思维迟钝，从而导致机体的生理功能逐渐下降，出现行为感觉疲乏和情感认知疲乏等疲劳征象。本研究结果提示，进行抑郁情绪的干预，如帮助患者记心理日记表达患者的心理感受等[26]，将有助于降低ADT患者的CRF水平。同时，考虑到抑郁也与雄激素减少密切相关[24],对患者及其配偶进行专业的知识讲解和心理辅导，如讲解ADT的治疗原理和必要性、从配偶层面获得更多的社会支持等，可能对于降低抑郁和疲劳水平更有意义。

3.3 ADT时间与CRF的关系 与预想的不同，本研究并未发现ADT时间是影响疲劳严重程度的因素。国外一项研究[27]对23名ADT治疗的前列腺癌患者进行了疲劳评估，发现ADT后6个月和12个月的疲劳程度无明显差异，与我们的研究结果相似。这一现象的确切机制并不清楚，考虑ADT对机体的不良影响可能主要体现在早期[28]。有研究[29]显示，76名持续ADT前列腺癌患者的躯体功能和活动能力下降，但是这种改变主要发生在ADT后的前3个月，之后保持相对稳定，也证实这一点。另外，疲劳属于一种主观感觉，随着ADT的时间增加，患者的心理和生理可能均已做出了相应的调整，因此患者可能在一定程度上适应了疲劳感从而影响了疲劳严重程度的评估。

综上所述，ADT治疗的前列腺癌患者具有较重的疲劳感，疼痛和抑郁是影响疲劳的独立危险因素，采取有效的护理措施控制疼痛和抑郁将有助于降低患者的疲劳水平。