后踝骨折手术治疗106例临床分析

郑华君 邢宗英 马亮 岳俊杰 雷雪健

摘要 目的：探讨后踝骨折固定术的最佳方案。方法：收治后踝骨折患者106例，分析后踝骨折块<25%和≥25%胫骨远端关节面患者的手术方法选择。结果：胫骨远端关节面解剖复位94例（88.67%》，非解剖复位12例（11.32%》。临床疗效采用AO-FAS评分，优88例，良16例，可2例。结论：当后踝骨折块≥25%胫骨远端关节面或移位≥2mm时应尽量行切开复位内固定手术治疗；当外踝已经完全复位、距骨脱位完全矫正，即使后踝骨折块<25%胫骨远端关节面也应该复位并固定后踝，且骨折复位固定的顺序为外踝、后踝、内踝。

关键词 后踝骨折；解剖复位；内固定

资料与方法

2007年1-11月收治行手术复位内固定的伴有后踝骨折患者106例，女28例，男78例；年龄19-65岁，平均44.62岁。排除开放性骨折、Pilon骨折和病理性骨折。骨折按Danis-Weher分型[1]：B型82例，C型24例。34例患者所累及的胫骨远端关节面<25%，另外72例的患者累及的关节面≥25%。伴有踝关节脱位（距骨向后脱位）58例，下胫腓分离28例。术前进行踝关节正侧位X线和CT拍片检查。人院时合并踝关节脱位的患者，入院后立即进行手法复位和跟骨牵引。手术均在人院后3～7d进行，人院后踝关节进行冷敷，促使踝关节肿胀消退，争取能够早日进行手术治疗。

手术方法：全部选择腰硬联合麻醉，在踝关节内外侧各行1个切口，首先在外踝后外侧切1个弧形切口，解剖外踝周围组织，将移位的外踝骨块复位，然后用腓骨远端解剖接骨板进行固定。如果后踝骨折块累及的胫骨远端关节面≥250，那么在同一切口内腓骨长短肌腱内侧分离显露并复位固定后踝骨折块；如果<25%，那么术中用C型臂X线机透視见外踝复位满意，但后踝未复位或下胫腓分离时，复位并固定后踝。如果还有下胫腓分离，可从外踝斜向前内侧30°用下胫腓螺钉加以固定。对于下胫腓用螺钉固定患者，患肢8周内不能负重，术后8周取出固定螺钉。

疗效评定：早期影像学评价采用术后第1次复查X线片。①非解剖复位：后踝骨折复位后骨折块分离≥2mm；②解剖复位：关节面光滑，复位后骨折块分离<2mm。临床疗效采用AO-FAS评分标准评定[2]。

结果

本组所有患者随访10-20个月，平均15.32个月。所有的患者均达到骨性愈合，愈合时间10-19周，平均12.8周。切口无感染，2周拆线，愈合良好。X线片评估，解剖复位94例（88.67%），非解剖复位12例（11.32%）；复位后踝后仍有下胫腓分离8例，均给予下胫腓螺钉固定。临床疗效采用AO-FAS评分，优88例，良16例，可2例。

讨论

后踝的解剖特点：后踝，就是胫骨远端的后方结节，这个结节增大了胫距关节的接触面积。此外，后踝和外踝参与踝穴及下胫腓联合复合体的组成，当踝关节受到外力发生骨折时，距骨就会向后方移位，造成踝关节不稳定，后踝骨折移位明显时，就会发生下胫腓的不稳定。后踝主要由松质骨组成，骨质愈合较快，一般不会出现骨折不能很好地愈合或很长时间不能愈合。

后踝骨折的分型：①Ⅰ型：也是诸类型中最为常见的一个类型，胫骨远端后外侧的楔形骨折块；②Ⅱ型：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝；③Ⅲ型：胫骨远端后唇至少有1个小骨片。但这一分型对于临床并没有太大的指导意义。目前已经公认需要结合X线片及CT检查才能对后踝骨折块的大小进行有效测量。后踝骨折线走向缺乏规律，因此，X线片只能大概判断后踝骨折块的大小，而需要进一步行CT检查，从而尽可能地做到测量的精准性[3]。

后踝骨折手术切口选择：后踝骨折手术切口一般采用后外侧、后内侧和后内外侧联合切口。处理后外侧的后踝骨折，后外侧切口显露比较容易，解剖最清楚，手术比较安全，复位和固定都很方便；解剖对位后要先固定后踝，然后再固定外踝和内踝。我们采取后外侧和后内侧联合切口，先采用后外侧切口解剖复位后踝和外踝，并加以固定，再采用后内侧切口复位和固定内踝。在进行手术的时候在腓骨后方采用弧形切口，此切口显露外踝极容易又安全，牵拉切口，可在腓骨长、短肌内侧找到后踝骨折块[4]。先将外踝加以固定，由于外踝对踝关节稳定至关重要，如果外踝没有骨折，即使后踝、三角韧带和内踝去掉达到关节面的一半，也不会造成距骨脱位。在进行外踝复位固定之后，下一步就是距骨复位，接着再进行后踝和内踝的复位，复位固定即可完成。

后踝骨折块的固定：当后踝骨折块>25%胫骨远端关节面时，这种情况下就一定要进行复位固定[5]。这主要是因为后踝骨折块<25%或后踝骨折移位<2mm的时候，如果把内踝和外踝进行了很好程度的复位，那么此时后踝骨折也就基本得到了很好的复位[6]。本组此类型骨折的72例患者全部进行复位和固定后踝；其余34例患者在进行外踝复位之后，后踝仍有下胫腓分离22例，全部手术复位固定。如果胫腓复合体不是很稳定，进行后踝固定可以达到稳定效果，同时解决下胫腓分离的问题。完成后踝复位固定后，不需要进行下胫腓螺钉内固定，这样也可以避免螺钉断裂等许多并发症[7]。本组有4例在后踝骨折块复位后仍有下胫腓分离，为安全起见，全部采用下胫腓螺钉内固定，术后8周将螺钉取出，没有发生并发症。处理后踝骨折块比较小的病例时，要注意到一般下胫腓后韧带不会损伤，而会出现Volkman结节撕脱骨折，这时将这个骨折块给予一个很好的固定，就能够做到下胫腓复合体达到一个比较稳定的状态。

综上所述，当后踝骨折块>25%胫骨远端关节面或移位>2mm时，应尽量行切开复位内固定手术，争取达到解剖复位。当外踝已经完全复位、距骨脱位完全矫正，但后踝骨折块仍移位>2mm或仍有下胫腓分离时，即使后踝骨折块<25%胫骨远端关节面，也应尽量给予复位后内固定，这样可减少下胫腓螺钉的使用。

参考文献

[1]张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：200-202.

[2]Kitaoka HB， Alexander IJ. Adelaar RS，et al.Clinical systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes[J].Foot Ankle，1994，15（7）：349-353.

[3]张志刚，刘沂，于一民.改良后内外侧手术人路在后踝骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）：359-360.

[4]罗显德，王景超，欧兆强.后内外侧联合人路在陈旧性三踝骨折内固定术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：167-168.

[5]高彦军.经踝管人路可吸收螺钉内固定治疗后踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（7）：660-661.

[6]贾斌，张勇，曹国庆，等.后外侧人路在三踝骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：647-648.

[7]孙勇飞，林志红，尹善青.经后内侧手术人路显露后踝治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：162-163.