胺碘酮对心律失常患者QT间期、QTd的影响及其临床意义

彭维 周卫华

摘要 胺碘酮是常用广谱抗心律失常药，但临床应用常导致QT间期延长、QT离散度（QTd）增大和尖端扭转性室速（Tdp）等恶性心律失常事件发生率增加。尤其是>60岁老年患者临床应用胺碘酮时应密切监测心电图及关注QT间期、QTd，降低恶性心律失常和心源性猝死发生率，提高救治率，改善患者预后。本文针对胺碘酮的使用对QT间期、QTd的影响及其临床意义进行综述，以期引起临床医生重视。

关键词 胺碘酮；心律失常；QT间期；QTd

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，主要通过抑制钾通道、钙通道，降低窦房结、房室结功能，起到抗心律失常作用[1]。本文针对胺碘酮的使用对QT间期、QTd的影响及其临床意义进行综述。

胺碘酮对QT间期的影响

孔印琢研究显示使用胺碘酮可导致QT间期不同程度的延长[2]，部分达到长QT标准（长QT间期定义为女性QT间期≥460 ms，男性QT间期≥450 ms）[3]。QT间期延长不属于药物不良反应，一般不是停药指征。多数研究认为QT间期延长者治疗效果满意，QT间期不延长者治疗效果不满意。但当QT间期过度延长时，心室不应期的离散度增加，致心律失常作用出现。若合并有低血钾、心动过缓或与其他致QT间期延长药物合用时，Tdp等恶性心律失常风险显著升高[4]。然而张辉研究结果表明胺碘酮治疗心律失常疗效显著且不良反应少，认为因过度担心其不良反应而放弃使用胺碘酮并不可取[5]。

针对QT间期安全范围，有文献报道应用胺碘酮后QT间期延长不超過治疗前的25%～30%，相对安全[6]。大多数研究结果表明使用胺碘酮后QT间期的长短与胺碘酮的疗效密切相关，同时胺碘酮导致的QT间期延长也具有个体差异性。因此，临床应用胺碘酮期间，需密切监测QT间期，当QT间期>500 ms时减量，> 550 ms时停药[7]，同时监测心电图其他指标。若有Tdp发生的诱因，则必须消除。

胺碘酮对QTd的影响

QTd反映心肌细胞复极的不同步程度[8]，使用胺碘酮治疗心律失常后QTd值有3种变化：①QTd值明显下降；②QTd值无变化；③QTd值增大。廖祥明[9]、何杰[10]、Cui[11]等多数研究认为胺碘酮治疗心律失常可导致QTd值明显降低，患者病情好转。但部分患者应用胺碘酮后QTd值无变化，病情无好转。另外也有部分患者出现QTd值增大，致心律失常，但停药后QTd值可逐渐下降，病情好转；如QTd值继续升高则提示病情恶化、预后不佳。故QTd可作为判断胺碘酮疗效的一个重要指标[12]。胺碘酮具有高效抗心律失常和低致心律失常作用，与其能降低QTd相关。然而也有研究认为QTd延长是其药理学作用，不应作为停药指征[13]。但QTd明显增大时心室肌不应期差异程度增加，引起恶性心律失常甚至心源性猝死。因此QTd增大是严重室颤和心源性猝死的高敏指标[14]。也有研究表明，Tdp发生的危险随QTd延长而递增[15]。

然而对于QTd正常参考值的研究甚少，Day等研究发现无心律失常发生者QTd多<100 ms[16]。但目前国内QTd正常参考值尚无统一标准。研究显示手工测定的QTd正常范围在40～50 ms[17]。因此，临床应用胺碘酮期间，需密切监测QTd值。依据QTd值和临床病情综合评估胺碘酮的疗效，尤其应警惕致心律失常的发生，以导致不良结果。

临床意义

临床应用胺碘酮抗心律失常时，应密切监测心电图QT间期、QTd值的变化，一旦QT间期延长，同时伴有QTd增大，应高度警惕Tdp等恶性心律失常的发生，及时调整用药，缩短QTd，避免严重不良反应的发生。另外，胺碘酮治疗心律失常安全有效、不良反应小、患者耐受性好，且能明显改善心功能，减少恶性心律失常和心源性猝死，提高救治率，全面改善预后，值得临床推广和应用。

综上所述，胺碘酮治疗心律失常疗效显著，且安全有效、不良反应小，值得临床上广泛使用。服药期间，应密切监测心电图，尤其应注意监测QT间期、QTd，同时必须注意消除Tdp发生的诱因，特别是> 60岁的老年患者。一旦出现心电图异常，及时调整抗心律失常药物，从而降低严重不良反应发生率。

参考文献

[1]Hao PP，Chen YC，Wang JL，et al.Meta-anal-ysis of the role of high-dose statins adminis-tered prior to percutaneous coronary inter-vention in reducing major adverse cardiacevents in patients with coronary artery dis-ease[J].Clin Exp Pharmacol Physi01，2010，37（4）：496-500.

[2]孔印琢.102例胺碘酮应用观察QT间期及安全性探讨[J]中国现代药物应用，2014，8（1）：42.

[3] 中国心电学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南[M].北京：中国环境科学出版社，2009.

[4] Ponte ML，Keller GA，Di GG.Mechanisms ofdrug induced QT interval prolongation[J].Curr Drug Saf，2010，5（1）：44-53.

[5]张辉.胺碘酮治疗室性心律失常的疗效与QT间期的关系一附100例报告[J].新医学，2008，39（3）：13.

[6]康健，高秉新，范丽文.胺碘酮对室性心律失常患者QT离散度的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2000，2（2）：183.

[7]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学医学出版社，2007.

[8] Izumi R，Shinohata R，Ohmaru N，et al.QT dis-persion measured by automatic computer-ized 12-lead electrocardiography contrib-utes significantly to detection of left ventric-ular hypertrophy in Japanese patients[J].JInt Med Res，2011，39（1）：51-63.

[9]廖祥明.胺碘酮治疗顽固性室性心律失常的临床疗效观察[J].中国医师进修杂志，2011，34（13）：371.

[10]何杰.胺碘酮与美托洛尔联用治疗室性心律失常对QT间期离散度影响的分析[J].健康必读（中旬刊），2013，12（7）：251.

[11] Cui C，Sen L，Sager B.Comparsion of QT dis-persion and RR interval induced by semati-lide amiodarone and stotalol[J].Circulation，1992，86（2）：393-397.律失常 40例臨床分析 [J]. 山东医药，2011，51（51）：623.

[13] Cui G，Sen L，Sager P.Effects of amiodarone，sematilide， and sotalol on QT dispersion[J].Am J Cardi01，1994，74（9）：896-900.

[14] Cong J，Jing L.Clutamine induces heat shockprotein 70 expression via O-ClcNAe modifi-cation and subsequent increased expressionand transcriptional activity of heat shockfactor-l[J].Minerva Anestesi01，2011，77（5）：488-495.

[15] Josephson M，Wellens I-U.lmplantable defi-brillators and sudden cardiac death[J].Circu-lation，2004，109（22）：2685 -2691.

[16] Day CP，McComb JM，Campbell RW.QT dis-persion：an indication of arrhythmia risk inpatients with long QT intervals[J].Br Heart J，1990，63（6）：342-344.

[17] Statters DJ，Malik M，Ward DE.QT dispersion： problems of methodology and clinical signif-icance[J].J Cardiovase ElectrophysioL1994，5 （8）：672-685.