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胺碘酮对心律失常患者QT间期、QTd的影响及其临床意义

2018-07-19彭维周卫华

中国社区医师 2018年7期
关键词:心律失常胺碘酮

彭维 周卫华

摘要 胺碘酮是常用广谱抗心律失常药,但临床应用常导致QT间期延长、QT离散度(QTd)增大和尖端扭转性室速(Tdp)等恶性心律失常事件发生率增加。尤其是>60岁老年患者临床应用胺碘酮时应密切监测心电图及关注QT间期、QTd,降低恶性心律失常和心源性猝死发生率,提高救治率,改善患者预后。本文针对胺碘酮的使用对QT间期、QTd的影响及其临床意义进行综述,以期引起临床医生重视。

关键词 胺碘酮;心律失常;QT间期;QTd

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药,主要通过抑制钾通道、钙通道,降低窦房结、房室结功能,起到抗心律失常作用[1]。本文针对胺碘酮的使用对QT间期、QTd的影响及其临床意义进行综述。

胺碘酮对QT间期的影响

孔印琢研究显示使用胺碘酮可导致QT间期不同程度的延长[2],部分达到长QT标准(长QT间期定义为女性QT间期≥460 ms,男性QT间期≥450 ms)[3]。QT间期延长不属于药物不良反应,一般不是停药指征。多数研究认为QT间期延长者治疗效果满意,QT间期不延长者治疗效果不满意。但当QT间期过度延长时,心室不应期的离散度增加,致心律失常作用出现。若合并有低血钾、心动过缓或与其他致QT间期延长药物合用时,Tdp等恶性心律失常风险显著升高[4]。然而张辉研究结果表明胺碘酮治疗心律失常疗效显著且不良反应少,认为因过度担心其不良反应而放弃使用胺碘酮并不可取[5]。

针对QT间期安全范围,有文献报道应用胺碘酮后QT间期延长不超過治疗前的25%~30%,相对安全[6]。大多数研究结果表明使用胺碘酮后QT间期的长短与胺碘酮的疗效密切相关,同时胺碘酮导致的QT间期延长也具有个体差异性。因此,临床应用胺碘酮期间,需密切监测QT间期,当QT间期>500 ms时减量,> 550 ms时停药[7],同时监测心电图其他指标。若有Tdp发生的诱因,则必须消除。

胺碘酮对QTd的影响

QTd反映心肌细胞复极的不同步程度[8],使用胺碘酮治疗心律失常后QTd值有3种变化:①QTd值明显下降;②QTd值无变化;③QTd值增大。廖祥明[9]、何杰[10]、Cui[11]等多数研究认为胺碘酮治疗心律失常可导致QTd值明显降低,患者病情好转。但部分患者应用胺碘酮后QTd值无变化,病情无好转。另外也有部分患者出现QTd值增大,致心律失常,但停药后QTd值可逐渐下降,病情好转;如QTd值继续升高则提示病情恶化、预后不佳。故QTd可作为判断胺碘酮疗效的一个重要指标[12]。胺碘酮具有高效抗心律失常和低致心律失常作用,与其能降低QTd相关。然而也有研究认为QTd延长是其药理学作用,不应作为停药指征[13]。但QTd明显增大时心室肌不应期差异程度增加,引起恶性心律失常甚至心源性猝死。因此QTd增大是严重室颤和心源性猝死的高敏指标[14]。也有研究表明,Tdp发生的危险随QTd延长而递增[15]。

然而对于QTd正常参考值的研究甚少,Day等研究发现无心律失常发生者QTd多<100 ms[16]。但目前国内QTd正常参考值尚无统一标准。研究显示手工测定的QTd正常范围在40~50 ms[17]。因此,临床应用胺碘酮期间,需密切监测QTd值。依据QTd值和临床病情综合评估胺碘酮的疗效,尤其应警惕致心律失常的发生,以导致不良结果。

临床意义

临床应用胺碘酮抗心律失常时,应密切监测心电图QT间期、QTd值的变化,一旦QT间期延长,同时伴有QTd增大,应高度警惕Tdp等恶性心律失常的发生,及时调整用药,缩短QTd,避免严重不良反应的发生。另外,胺碘酮治疗心律失常安全有效、不良反应小、患者耐受性好,且能明显改善心功能,减少恶性心律失常和心源性猝死,提高救治率,全面改善预后,值得临床推广和应用。

综上所述,胺碘酮治疗心律失常疗效显著,且安全有效、不良反应小,值得临床上广泛使用。服药期间,应密切监测心电图,尤其应注意监测QT间期、QTd,同时必须注意消除Tdp发生的诱因,特别是> 60岁的老年患者。一旦出现心电图异常,及时调整抗心律失常药物,从而降低严重不良反应发生率。

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