宫腔镜联合子宫动脉栓塞术用于剖宫产术后切口妊娠中的效果分析

(郑州市第九人民医院，河南 郑州 450000)

剖宫产术后切口妊娠(GSP)是一种非常少见的异位妊娠，主要是指妊娠囊在剖宫产所留下的切口瘢痕处着床而导致的妊娠[1]。随着剖宫产手术的逐渐增多，发生GSP的几率也明显上升。临床上GSP早期诊断困难，易造成漏诊，如果处理不当，常可造成阴道大出血和子宫剖裂，甚至需要切除子宫才能挽救孕妇生命。因此，发现GSP后必须及时处理，否则将对孕妇的生命健康造成严重影响。以往治疗主要采取清宫术、子宫瘢痕修补术和子宫切除术等方法，但临床大量资料显示[2]，清宫术易造成术中或术后大出血；子宫瘢痕修补术在一定程度上会降低孕卵着床率；子宫切除术会使孕妇永远丧失生育能力。因此，寻找一种安全有效的治疗方法对GSP尤为重要。本研究通过对48例GSP患者在宫腔镜清宫术的基础上联合子宫动脉栓塞术，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2016年2月在郑州市第九人民医院治疗的48例GSP患者做为研究对象。所有患者均行超声检查，超声显示子宫切口处有典型孕囊声像，周边可见环状血流影像，子宫下端肌层变薄，连续性中断，回声不均匀[3]；并且血β-HCG 呈阳性。所有患者均按随机数字表法分为观察组和对照组，其中，观察组26例，年龄20～36岁，平均(27.4±6.8)岁；停经 43～89 d，平均(50.9 ±9.1) d；剖宫产史 12个月～6 年，平均(2.8±0.9 ) 年；血清β-HCG 为(7986±513 ) U/L ，孕囊直径1.1～4.9 cm，平均(2.6 ±0.6 )cm。对照组22例，年龄21～38岁，平均(28.6±6.9)岁；停经 41～86 d，平均(49.1±9.0) d；剖宫产史 14个月～7 年，平均(3.1±1.0 ) 年；血清β-HCG 为(8112±521 ) U/L ，孕囊直径0.9 ～4.7 cm，平均(2.4±0.5 )cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 采用宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗。首先进行子宫动脉栓塞术，患者取仰卧位，局麻下利用 Seldinger技术逆行股动脉穿刺成功后，选择合适导管分别进行左右子宫动脉选择性造影，软后缓慢向子宫动脉注入甲氨蝶呤 (MTX ) 50 mg，再用适量明胶海绵颗条栓塞双侧子宫动脉，确认妊娠囊血管征消失，栓塞成功。在子宫动脉栓塞术后 8～24 h内，经 B 超检查证实妊娠囊血流基本消失，抽血检查示血β-HCG 呈对数下降，然后实施宫腔镜下清宫术，组织钳刮后均送病理学检查。术后常规给予预防感染、补液及对症支持治疗。

1.2.2 对照组 采用 MTX 肌内注射治疗。MTX 的剂量为1 mg/kg，如β-HCG 在7 d 后下降 <50 U/L，可追加1 次剂量，总量不超过为 200 mg。定期进行β-HCG 检测，在B 超监测情况下实施清宫术。

1.3 观察指标

观察两组患者的术中出血量、阴道流血时间和血β-HCG 降至正常的时间；观察不良反应，包括腹痛、恶心呕吐、发热、白细胞(WBC)下降和转氨酶(ALT)异常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、阴道流血时间和血β-HCG转阴时间比较

观察组术中出血量、阴道流血时间和血β-HCG转阴时间均少于和短于对照组 ，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量、阴道流血时间和血β-HCG转阴时间比较

2.2 两组患者治疗期间不良发应发生率

观察组在WBC下降和ALT异常发生率方面低于对照组(P<0.05)，经过对症治疗后均有明显恢复；而在恶心呕吐、腹痛、发热方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗期间不良发应发生情况 分

3 讨论

子宫切口妊娠属于特殊的异位妊娠，易出现阴道大出血，病情凶险，最终为了挽救患者生命不得不切除患者子宫，使患者永久丧失生育能力。对子宫切口妊娠的治疗目的主要是杀死胚胎，减少出血，避免切除子宫以及保留患者的生育功能。目前，子宫切口妊娠尚无特异的治疗方法，多采用清宫术、药物、子宫动脉栓塞术以及宫腹腔镜治疗等[4]。清宫术虽然操作简单，但由于子宫切口处周围具有充分的血液供应，单次清宫术不能将病灶清除干净，需要多次清宫，这样大出血的风险明显升高，有学者甚至将常规清宫术做为子宫切口妊娠治疗的禁忌。药物杀胚治疗多采用全身给药，局部药效浓度较低，并且不良反应较多，效果不理想。子宫动脉栓塞术主要被用于治疗产后大出血或者血管畸形，临床疗效较好。近年来，子宫动脉栓塞术同样也被用于治疗子宫切口妊娠，收到满意的临床疗效。一方面，由于子宫血管供应切口妊娠，将药物通过子宫动脉直接妊娠囊周围，以便达到较高的局部血药浓度，药效更高，并且全身不良反应少；另一方面，通过对病灶血管进行栓塞后，病灶血供受到阻止，以防止出现大出血，为病灶清除术创造了条件。宫腔镜下清宫术可直观的看到妊娠物的大小和形态，并且在清晰的定位下清除妊娠囊，避免盲目刮宫可能引起的大出血和子宫穿孔的风险；同时在清宫术后可再次进行宫腔镜检查，以明确清宫是否彻底[5]。

本研究观察组在子宫动脉栓塞术及基础上加用宫腔镜下清宫术，对照组采用药物肌肉注射治疗，结果显示，观察组术中出血量、阴道流血时间和血β-HCG转阴时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，采用宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后切口妊娠，具有创伤小，出血量小，发生大出血几率低以及术后恢复快等优点。

在安全性方面，本研究两组患者均存在不同程度的恶心呕吐、腹痛、发热等，但发生率均较低，并且观察组在WBC下降和ALT异常和总不良反应发生率方面均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果说明宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后切口妊娠，不良反应较少，安全性较高。究其原因，与两组给药方式不同有关，观察组通过子宫动脉将甲氨蝶呤直接作用于局部，不良反应较少；而对照组实施肌肉注射甲氨蝶呤，全身反应较重，因此患者术后不良反应较多。

总之，宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后切口妊娠，创伤小，出血量少，术后恢复快，不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。