高血压脑出血术后肺部感染相关因素分析及护理对策

刘　慧，史忠岚

高血压脑出血是最常见的脑出血类型，通常高血压脑出血患者以老龄人群为主，易合并其他系统疾病，术后往往处于偏瘫或昏迷等长期卧床状态，排痰能力较差，且手术及治疗过程中通常采用的气管插管、全身麻醉等侵入性操作，易导致并发肺部感染［1］。笔者针对高血压脑出血患者术后并发肺部感染的相关因素及细菌培养结果进行探讨分析，并提出相应的护理对策，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料该研究资料来自于笔者所在医院2016年2月—2017年2月收治的160例高血压脑出血患者的临床资料。其中男87例，女73例；年龄42～73岁，平均61．5岁。入选病例均有高血压病史，术前均无肺部感染。其中基底节区出血112例，皮质下出血29例，丘脑出血13例，脑叶出血6例，出血量为 21～124 ml，平均出血量 61．3 ml。手术方式为开颅血肿清除术104例，微创穿刺手术56例。其中术后发生肺部感染患者41例，男24例，女17例；年龄 58～73 岁，平均 64．5 岁。

1.2护理方法（1）密切关注患者生命体征、瞳孔、意识状态，如出现异常及时告知医师。（2）保持呼吸道通畅：意识清醒的患者，指导有效咳嗽及深呼吸，病情得到控制后 ，生命体征趋于稳定。就可下床活动，避免患者坠积性肺炎的发生［2，3］。（3）保持病房内的清洁，空气中细菌的吸入也可能造成患者的呼吸道感染，保持患者病房内空气清新，室内湿度保持在 55%～75%，温度控制在 23～25 ℃［4－6］。 （4）定期口腔护理，做2～3次/d。对于长期使用抗生素的患者，应定期观察口腔黏膜有无真菌感染。对于存在意识障碍及吞咽困难的患者，及时对其口咽部及气管内的分泌物进行清洁，并定时帮助患者翻身及拍背，以便排出痰液。（5）遵医嘱合理使用抗生素，在对患者使用抗生素时要提前采集痰标本，早期、及时、合理的应用抗生素预防感染。（6）严格执行无菌操作，特别强调手卫生，严格执行六部洗手法，防止交叉感染。（7）术后呼吸困难需要机械通气的患者，加强呼吸道的湿度，注意往湿化瓶中添加蒸馏水，将近端气道内的温度控制在32～36℃，并且保证患者吸入到体内的湿度保持在65%～75%，从而保证纤毛运动的生理需求［7－9］，每天要定时添加更换蒸馏水［10］。患者使用的通气机、雾化器、氧疗用导管或面罩均需定期消毒，杜绝经治疗所引起的感染播散。（8）指导患者咳嗽的正确方式，避免引起术后出血，指导患者营养和水分的补充，饮食选择高维生素、高蛋白的食物，避免出现便秘。

1.3检测方法自患者入院当日起，每周进行至少1次痰培养标本收集，收集后立即送检，记录其细菌培养检测结果，并采用Glasgow昏迷评分对术后昏迷情况进行评估。

1.4统计学处理采用SPSS 16．0软件对研究数据进行统计学分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1相关因素分析入选160例病例中，并发肺部感染者为41例，感染率为25．6%。单因素分析结果表明，年龄＞60岁、吸烟史、慢性肺病史、GCS昏迷评分均为主要危险因素。见表1。

2.2痰培养结果41例并发肺部感染病例共计培养出感染菌13种，共计67株，其中革兰阴性菌51株，感染率为76．12%，革兰阳性菌16株，感染率为23．88%。病原体以革兰阴性菌为主。见表2。

2.3药物敏感性试验试验结果表明，革兰阴性菌对亚胺培南高度敏感，革兰阳性菌对万古霉素高度敏感，见表3及表4。

表 1　高血压脑出血术后肺部感染相关因素分析

表 2　感染病原菌构成统计

表 3　常见革兰阴性菌耐药性统计（%）

表 4　常见革兰阳性菌耐药性统计（%）

2.4患者治疗和护理结果该组41例发生肺部感染者，经积极治疗和护理干预后，患者病情均明显好转，全部康复出院，未出现其他并发症。

3　讨论

肺部感染是高血压脑出血患者术后最常见的并发症之一。该研究结果表明，高龄、出血量、GCS评分、长期吸烟史及慢性肺病史均与其并发院内感染有着密切的关系。其中，患者年龄越大，其肺结构及功能退变越严重，肺泡弹性减弱，免疫功能下降，并发肺感染的概率显著增大，同时，老龄患者用药机会更多，耐药菌感染风险增大，抗炎治疗效果不理想。GCS评分结果显示，意识障碍程度越高，肺部感染概率越大，随着意识水平的下降，患者将出现呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能障碍，造成排痰能力下降，从而形成坠积性肺炎［11］。为畅通气道及加强排痰而进行的气管切开及呼吸机辅助呼吸虽行之有效，但同时也造成鼻道及口咽防御功能的丧失，增大细菌定植及入侵的风险［12］。脑出血量越大，且病情重者并发肺部感染的概率越大。其原因在于，出血量越大，其血肿及周围水肿的占位效应压迫脑室变形越严重，中线移位越明显，颅内高压将造成视丘脑下部功能紊乱，机体在应激状态下会引起交感神经兴奋，使得儿茶酚胺的释放量增加，全身毛细血管也会收缩增强，进而使得血流阻力增大，导致大量血液从体循环进入肺循环，同时前列腺素、组胺缓激肽等的大量释放，增大肺毛细血管皮及肺泡上皮的通透性，肺毛细血管流体静压升高，加重左心负担，造成左心力衰竭，加重肺淤血及肺水肿，上述三者均为医院肺部感染的易感因素［13］。痰培养结果表明，高血压脑出血术后肺部感染菌种呈现多样性，且以条件致病菌为主，其中以革兰阴性菌最为常见，其原因可能与术后常规使用广谱抗生素或第三代头孢菌素存在较为密切的关系，而革兰阳性菌则多与医护人员手部等外源性感染相关。药敏试验结果表明，多种病原菌存在较高耐药性，严重影响治疗效果。

因此，高血压脑出血术后应予以针对性护理干预。其中包括：（1）定期口腔清洁。尤其对于存在意识障碍及吞咽困难的患者，应及时对其口咽部及气管内的分泌物进行清洁，并定时帮助患者翻身及拍背，以便排出痰液；对于术后短期内不能拔出气管插管或已有肺部感染的患者，应尽早行气管切开，便于痰液清除，采用呼吸机辅助呼吸者，呼吸功能若恢复良好，应尽可能缩短机械通气时间。（2）合理使用抗生素。在对患者使用抗生素时要提前采集痰标本，对其菌群进行培养并做好药敏试验，提高病原菌的检出率，这样才能在早期及时、合理的应用抗生素预防感染。此外，还应注意对于同一种抗生素在使用时间上尽量不要过长，可根据药物敏感试验换用其他种类抗生素，防止细菌过快产生耐药性。（3）医护人员应当严格执行无菌操作。特别强调手卫生，阻断革兰阳性菌最主要的外源性传播途径。（4）加强营养和水分的补充。由于高血压脑出血患者在手术后身体处于一种高代谢和负氮平衡的情况下，呼吸快，水分散发量较大，因此需要尽量的给予补充水分，同时还应在饮食上多食用一些高热量、高维生素、高蛋白的食物，对于不能进食的患者，可在术后3 d采用鼻饲供应流质饮食。需要注意的是，及时观察患者是否出现腹胀、腹泻等消化道症状，若发生此类症状应立即停止鼻饲，等待患者身体恢复正常后再进行鼻饲营养。

综上所述，高血压脑出血术后肺部感染是多重因素共同所致，因此应密切观察，加强护理干预，及时检测病原体，合理使用抗生素，从而降低患者术后肺部感染的发生率。