64排冠状动脉CTA对H型高血压患者冠状动脉病变的临床诊断价值

孙秋德

H型高血压是伴随同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的原发性高血压，与冠心病的发展密切相关。64排螺旋CT血管成像（computed tomography coronary angiography，CTA）能够准确评价冠状动脉病变情况。笔者对H型高血压与单纯性高血压患者冠状动脉病变进行CTA初步评价并探讨其临床意义，以期为冠心病合并H型高血压患者的临床防治提供新的思路。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年6月—2013年12月在笔者所在医院门诊或住院的高血压患者98例。男56例，女42例；年龄35～68岁，平均52.5岁。根据血浆Hcy和血压水平分为H型高血压组（HH组，62例，Hcy≥10μmol/L）和非 H型高血压组（NHH组，36 例，Hcy＜10 μmol/L）。原发性高血压符合 2005年《中国高血压防治指南》及中国高血压防治指南2010年修订版高血压诊断标准。排除继发性高血压、严重心肌病、瓣膜病、不稳定型心绞痛及影响Hcy的疾病如严重肝、肾、肺、脑疾病、甲状腺功能亢进或减退、恶性肿瘤等疾病。所有检查均获得受试者知情同意。

1.2同型半胱氨酸的检测所有患者抽晨起空腹血4 ml，离心后血清标本，采用荧光偏振免疫分析法测定Hcy。

1.3CTA检查方法采用GE 64排Lightspeed VCT进行CTA检查。对心率超过75次/min者，检查前30～45 min给予适量美托洛尔25～75 mg，以降低心率，所有患者均无碘剂使用禁忌证。造影剂使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。先行小剂量试验扫描，采用双筒高压注射器经肘静脉以5 ml/s的速率注射碘海醇及生理盐水各20 ml，在冠状动脉开口层面进行动态扫描，使用图像感兴趣区（MIROI），在升主动脉腔选择兴趣区测量并绘制时间-密度曲线，计算最佳扫描时间。以同样的速率注射35～55 ml造影剂及30～45 ml生理盐水，在心电门控下自气管隆突下2 cm至膈下2 cm进行扫描，扫描参数：管电压120 KV，管电流300～650 mA，扫描速度为0.35 s/转，螺距为 0.16～0.24，显示野（FOV）为 250 mm，扫描厚度 0.625 mm，矩阵 512×512。

1.4图像重建与数据分析对扫描所得的全部数据以75%相位为基础进行优化重组后传至ADW4．4工作站，对图像数据进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）及最大密度投影（MIP）等图像后处理，重建出左冠状动脉主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉等主要分支血管，选择最优的后处理图像进行质量评价。由两名主治医师以上资历的医师参考相关文献［1，2］，对图像进行双盲法分析评价，若结果不一致，经讨论后取得一致结果。采用改良 Gensini积分［3，4］对冠状动脉病变的严重程度进行评估：将病变血管分为左主干、前降支近段、前降支中段、第一对角支近段、回旋支近段、回旋支中段、右冠状动脉近段、右冠状动脉中段等8段血管进行分析。对每支血管病变狭窄程度进行评估，存在多处狭窄的某段血管，以其血管最狭窄处计分：狭窄≤25%计0分；狭窄26%～50%计1分；狭窄51%～75%计2分；狭窄76%～99%计3分；狭窄100%（完全闭塞）计4分；各段血管计分总和为总计分。根据评分对冠状动脉的狭窄程度进行分级，即轻度狭窄0～7分，中度狭窄8～14分，重度狭窄＞14分［5］。

1.5统计学方法对检查所获得数据采用SPSS 13．0软件进行录入分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较两组患者的年龄、性别构成、饮酒、吸烟、病程、糖尿病史及体质量指数、空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 相比较， 差异无统计学意义（P＞0．05），但 HH 组 Hcy 平均为 15．8 μmol/L，与 NHH 组 7．6 μmol/L 有统计学差异（P＜0．05）。

2.2HH和NHH组冠心病的发生情况以CTA冠状动脉管腔狭窄＞50%作为冠心病的诊断标准，HH 组冠心病患者为 48 例，占 77．4%（48/62）；NHH组冠心病患者有 15 例，占 47．2%（17/36）；两组间比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。非冠心病中单纯冠状动脉粥样硬化者，HH 组为 42．9%（6/14），NHH组为 28．6%（6/21），两组间比较亦有显著性差异（P＜0．05）。

2.3HH和NHH组冠状动脉受累情况比较HH组冠状动脉受累情况 （阳性）87．1%（54/62）高于NHH 组冠状动脉受累（阳性）情况 63．9%（23/36），二组之间差异有统计学意义（P＜0．05）。从血管分支受累情况也可看出，HH组两支及三支病变受累情况也显著高于NHH组；Gensini积分HH组 （45．2±9．6）也显著高于阴性 NHH 组（22．5±6．4），二者之间差异存在统计学意义（P＜0．05）。按 Gensini积分，HH组冠状动脉重度狭窄程度37．1%（23/62）发生率明显高于 NHH 组 22．2%（8/36）（P＜0．05）。 见表 1。

表 1　HH和NHH组冠状动脉受累情况比较

3　讨论

冠心病每年死亡人数可占到总死亡人数1/3左右，占心脏病死亡人数的50%～75%［6］。冠心病的发生发展是多因素协同作用的结果，影响冠心病的危险因素较多，如糖尿病、尿酸、C反应蛋白、性别、血脂及高血压等，而高血压是影响冠心病的重要因素之一。Hcy是动脉粥样硬化的危险因素，Hcy与高血压具有显著的协同作用，导致心脑血管疾病发生风险远高于与其他因素的联合作用，因而Hcy是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的重要危险因素［7］。伴有Hcy≥10μmol/L的原发性高血压称为H型高血压。据研究我国高血压人群中合并Hcy的患者比例高达 75%［8］。

Hcy为含巯基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要产物。影响其代谢除遗传因素外，主要是非遗传因素如叶酸、维生素缺乏以及肿瘤等慢性疾病。当然与年龄、性别、饮食及烟酒等也有关系。该研究中，HH组与NHH组患者尽管在年龄、性别构成、饮酒、吸烟、病程、糖尿病史及体质量指数、 空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 等基本指标上差异无统计学意义，但是二者之间的Hcy还是存在显著差异性，且发现HH组血压水平远高于NHH组，表明Hcy与高血压关系密切。其机理［9］是Hcy可以诱导细胞凋亡，促进血管内皮细胞损伤、导致脂质代谢和血小板功能紊乱，引起血管重构；促进血管平滑肌细胞增殖加剧动脉僵硬度，促进动脉粥样硬化，从而引起体循环血管阻力增加。加上Hcy的非选择性血管损伤，造成相应器官血管结构重塑及功能障碍。研究表明Hcy可导致肾小球硬化，影响肾小球滤过，引起水钠潴溜等，肾素分泌增多，引起血压升高。

Hcy与高血压协同作用加剧冠状动脉硬化程度。该研究HH组冠心病发病率77.4%，远高于NHH组47.2%；非冠心病中单纯冠状动脉粥样硬化者，HH组42.9%亦高于NHH组的28.6%，两组间比较均有显著差异。研究表明［10］，Hcy每升高5μmol/L，心血管病的风险增加60%，而Hcy每下降3μmol/L，缺血性心脏病的风险下降11%。高血压最初引起血管内皮细胞损伤，而机体内高Hcy水平诱导单核巨噬细胞引起免疫炎性反应，激活体内多种免疫细胞，刺激B细胞增殖和分泌，加速动脉粥样硬化的进展，这又导致血压和Hcy水平的升高。Hcy与高血压的协同作用，促进冠状动脉的进一步发生发展。研究发现，HH组与NHH组相比，冠状动脉受累的病变支数有统计学存在差异，提示血浆Hcy浓度与冠状动脉病变支数呈正相关，与有关研究结果较一致［11］。通过对HH组与NHH组冠状动脉受累程度进行进一步分析，发现HH组冠状动脉狭窄程度明显高于NHH组，提示血浆Hcy水平与血管狭窄程度有关联，进一步证实了高血压与Hcy具有共同的协同作用，是冠心病冠状动脉狭窄的危险因子［12］。

目前对Hcy与心脑血管疾病的研究，基本上采用血管插管造影的方法［11，13-15］，如冠状动脉动脉造影（coronary angiography，CAG），少见采用 CTA 进行相关研究的报道。CAG作为评价冠状动脉疾病的金标准，但为有创检查，受设备及操作者的技术熟练程度等影响，且费用较高，不易为患者所接受，并不推荐作为临床常规应用。采用64层螺旋CT评价Hcy高血压与非Hcy高血压患者冠状动脉病变的对比研究，取得和CAG相同的结论，而且CTA具有无创、操作简单、费用相对低、安全可靠及成功率高的优势，不但能够准确判断冠状动脉受累分支数目、狭窄程度，还可以取代CAG进行初步的评估，最重要的是CTA还能鉴别冠状动脉硬化斑块性质。对H型高血压合并冠心病的患者，重视硬化斑块的性质更有预防价值，有助于加强干预力度。因此，对高血压合并Hcy水平增高的患者，CTA应当成为评价冠状动脉病变的优选检查手段。