我院外科手术患者预防使用质子泵抑制剂的合理性分析

江书正，刘春河，张友智

质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)通过特异性和非竞争性作用于H+/K+ATP酶而抑制胃酸分泌，是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，用于治疗消化不良、胃食管反流病(GERD)和卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌，也可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌(Hp)的根除治疗[1]。临床上除了用于治疗消化系统疾病，外科手术预防用药也占了很大一部分比例，如预防术后应激性溃疡(stressulcer,SU)[2]，有起效快、抑酸作用强且时间长的特点，但亦存在诸多不合理使用情况。现对我院2015年3-11月455份外科手术病例预防使用PPIs情况进行点评，分析存在的不合理使用情况，为开展有效干预提供充分的数据支持。

1资料与方法

1.1资料来源 从HIS系统选取我院神经外科、普外科、骨科、泌尿外科、妇产科共5个外科2015年3-11月每月11-20号出院手术病例，筛除术前存在消化道溃疡等疾病正在使用PPIs治疗的病例(治疗用)，共455份。

1.2信息采集 设计我院外科手术患者PPIs专项点评表，见表1，收集患者的基本信息(性别、年龄、病历号)、科室、住院天数、临床诊断、手术信息(手术日期、名称)、PPIs使用情况(包括品种、剂量、给药频次、疗程等)进行统计分析。

表1 我院外科手术患者PPIs专项点评表

1.3预防用药评价标准[1，3]

1.3.1用药指征 具有以下1项高危情况者应预防使用PPIs：(1)机械通气>48h；(2)凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5]，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍；(3)原有消化道溃疡病或上消化道出血史；(4)严重颅脑、颈脊髓损伤外伤；(5)严重烧伤(烧伤面积>30%)；(6)严重创伤、多发伤；(7)各种困难、复杂的手术；(8)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；(9)ARDS；(10)休克或持续低血压；(11)脓毒症；(12)心脑血管意外；(13)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防使用PPIs：(1)ICU住院时间>1周；(2)粪便隐血持续时间>3d；(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量大于氢化可的松250mg/d)；(4)合并使用非甾体类抗炎药。

1.3.2用药时机 一般手术术后(无术后禁食)，且患者不具有以上高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，在手术前开始口服PPI。

1.3.3用药剂型、剂量和频次 (1)口服PPIs。推荐奥美拉唑20～40mg、1日1次或兰索拉唑30mg、1日1次。(2)静脉滴注PPIs，每12h1次。推荐奥美拉唑40mg、每12h1次或兰索拉唑30mg、每12h1次。[1]

1.3.4用药疗程 对严重创伤、高危人群的预防，至少连续3d。当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药，一般不超过7d。

2结果与分析

2.1使用PPI的病例基本情况分布 455例手术病例中，共有87例患者使用PPIs制剂，其中男性70例，占比80.4%；40岁以上者占比88.5%，详见表2

表2 87例使用PPIs的病例基本情况分布及占比

2.2使用PPIs的病例科室分布

455份手术病例中，使用PPIs病例87份，其中神经外科使用比例最高，为78.3%；普外科比例最低，为6.3%，仅有7例使用PPIs制剂，查阅医嘱发现该科室在品种选择上倾向于H2受体抑制剂(H2RA)，共有38例使用法莫替丁注射剂。病例科室分布见表3。

表3 使用PPIs病例数科室分布及占比

2.3各科室使用PPIs品种分布 5个外科使用的PPIs制剂共3个品规，分别为奥美拉唑注射剂40mg及兰索拉唑注射剂30mg、兰索拉唑肠溶胶囊30mg，以使用注射剂型PPIs为主，超过65%以上病例使用兰索拉唑注射剂，仅7例使用了口服剂型兰索拉唑胶囊，均分布在神经外科，详见表4。

表4 各科室使用PPIs品种分布

2.4PPIs使用基本情况 对5个外科手术科室预防使用PPIs的情况从使用时机、单次剂量、使用频次和疗程方面进行统计。在使用时机方面，87例有85例均在术后使用，2例在术前使用；87例单次剂量均≤40mg(兰索拉唑30mg；奥美拉唑40mg)；使用频次为qd共65例，bid共22例；疗程≤7天的有73例，疗程>7天的有14例，其中神经外科最长使用疗程达到35天，见表5。

表5 各科室PPIs预防使用基本情况

2.5用药合理性评价 对87例使用PPIs病例进行合理性评价。具有预防使用指征例数为51例，占比59%，其中神经外科因手术涉及颅脑等重要部位，手术较复杂较困难，均有预防用药指征；无预防用药指征例数为36例，占比41%；使用时机不合理为39例，疗程较长(>7天)为14例，用药频次不合理为18例，存在PPIs与其他药物相互作用为10例。合理例数为32例，占比37%。见表6。

表6 使用PPIs病例用药合理性评价

3讨 论

3.1预防用药指征PPIs的临床使用近年来开始从消化系统用药向外科领域转变，其使用量也呈逐年递增趋势。外科手术患者使用PPIs主要目的是预防术后SU，但非所有手术患者都需常规应用PPIs预防SU，预防应只限于存在高危因素的患者[4]。刘晓玲等[5]认为骨科的胫骨骨折开放性复位内固定术；普外科的腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下腹壁引流术、乳腺病损切除术等在做好充分的术前准备前提下，术后SU的发生率是非常低的，故不建议患者术后预防性使用PPIs。对我院5个外科使用PPIs病例进行点评发现，神经外科手术多涉及颅脑外伤或急性脑血管病，具有SU高危因素，有预防用药指征；其他非SU高危科室如妇产科、骨科较少使用PPIs；普外科多使用H2RA，H2RA虽然可预防SU，但对高危患者，PPIs比H2RA效果更优，PPIs为首选药物[2]；泌尿外科部分手术如腹腔镜右肾囊肿去顶术、激光碎石术并非具有PPIs高危因素手术且未见手术患者有其他诱发SU的应激源存在，不建议使用或使用口服制剂即可。

3.2预防用药时机 对于预防SU的用药时机，《应激性溃疡防治建议》(2015版)中提到对拟行重大手术、估计术后有并发SU可能的患者，可在手术前开始口服PPIs或H2RA，以提高胃内pH值，未明确规定用药时机[3]。对严重创伤、高危人群的预防，在原发病发生后以标准剂量PPIs静脉滴注[2]。我院87例使用PPIs病例仅有2例在术前给药，85例在术后给药，预防SU效果欠佳。建议临床对行择期手术患者入院即给予PPIs口服，有高危因素患者入院即给予PPIs注射剂，急诊手术除外。

3.3预防用药品种选择 87例预防性使用PPIs，仅有7例使用口服制剂，其余均为注射给药，违背“能口服不肌注，能肌注不静滴”的合理用药基本原则。《质子泵临床应用的药学监护》[1]指出具有应激性溃疡高危因素者不能口服给药或口服疗效不佳时可考虑静脉给药；对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议PPIs静脉给药，使胃内pH迅速上升至4以上。而查阅我院87例使用PPIs病例，绝大部分患者均能口服给药，能耐受肠道营养，患者因手术需要处于禁食状态不超过2日，且大部分患者仅有1种危险因素或无危险因素，但绝大部分患者在住院期间自始至终应用静脉制剂，表明预防用药品种选择起点过高，增加医疗费用，同时增加药品不良反应发生的风险。

3.4预防用药剂量及频次 目前多数PPIs是非竞争性抑制剂，其特点是增加剂量未必能达到期望疗效。《应激性溃疡防治建议》(2015版)推荐对严重创伤、高危人群的预防，在原发病发生后以标准剂量PPIs静脉滴注，每12h1次(q12h)[3]。我院PPIs病例中，单次给药剂量均为标准剂量，较合理。用药频次方面，我院神经外科36份使用PPIs病例，仅有7份病例用药频次为bid或q12h，其余病例用药频次偏低，建议对严重颅脑外伤或急性脑出血患者自入院即使用PPIs静滴，1日2次。另外，指南对于口服PPIs预防术后SU，并未规定详细剂量及给药频次，建议临床遵循相关药品说明书合理使用，推荐1日1次。

3.5预防用药疗程PPIs预防SU的疗程目前尚无明确规定，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机[6]。我院大部分病例使用较短疗程(≤5天)。神经外科使用疗程普遍较长，最长为35天，神经外科重症管理专家共识(2013版)指出预防用药疗程一般建议3～7d，危险因素越多，预防药物使用时间应越长[7]。泌尿外科部分病例疗程较长，最长为17天，如1例诊断为“泌尿道感染”患者，行膀胱憩室切除术，术后使用兰索拉唑注射剂17天，患者能经口进食，无其他高危因素，该患者症状好转时应尽早停药或改为口服给药。

3.6预防用药过度使用的风险 长期使用或高剂量使用PPIs可增加患者尤其是老年患者的使用风险。已有研究证实，长期应用PPIs可能会导致高胃泌素血症、维生素B12吸收障碍、低镁血症、骨质疏松、骨折、小肠细菌过度增殖、获得性肺炎等[8-10]。因此，临床预防SU也不能一昧依赖PPIs,应积极处理基础疾病和危险因素，如抗感染、抗休克、纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官，加强胃肠道监护，尽早肠内营养等[3]。

综上，我院手术患者PPIs使用整体较合理，使用率较低，但仍然存在使用时机不当、使用疗程过长、存在药物相互作用的问题，建议相关科室正确认识，减少无适应症使用，并适当增加口服剂型的使用，保障疗效的同时为患者减轻医疗负担。同时，药学部门要做好PPIs专项医嘱或门诊处方点评，及时与手术科室沟通指出其不合理用药事项，并针对不同科室提出切实有效的使用建议，做到有效干预，使PPIs在外科围手术期的临床应用更加合理有效。