天津市主城区居家养老老年人社区医疗护理需求

2018-07-18史宝欣

中国老年学杂志 2018年13期

邓宁张彤史宝欣

(天津中医药大学第二附属医院呼吸科，天津 300250)

居家养老作为一种新型养老模式，以社区为依托、家庭为核心、专业化服务为依靠，为老年人提供生活照料、医疗保健和精神慰藉〔1,2〕。随着居家养老的迅速发展，居家老年人医疗卫生服务需求受到广泛关注，现有研究主要以理论研究和临床实践为主，而居家养老医疗护理服务需求的研究则多为调查性研究，未能深入探寻影响居家老年人医疗护理服务需求的因素。综合运用量性研究和质性研究方法是护理研究的新趋势，可以弥补方法和资料上的不足〔3〕。本研究旨在探讨天津市主城区居家养老老年人的社区医疗护理需求。

1 资料与方法

1.1量性研究

1.1.1一般资料 2014年6～8月便利抽取天津市60岁及以上居家养老的老年人400人。纳入标准：①是天津市市区常住居民；②同意参与本次调查研究；③意识清楚，可以明确回答问题，或有可以代为回答问题的照顾者。男148人、女252人；职业：脑力劳动者192人、体力劳动者192人、无业16人；月收入：≤1 000元18人、1 001～2 000元100人、2 001～3 000元170人、3 001～4 000元60人、>4 000元52人。

1.1.2资料收集通过查阅大量文献并咨询专家自行编制居家养老老年人社区医疗护理需求问卷。该问卷由三部分构成，①老年人基本情况包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、居住形式、月收入；②健康状况包括慢性病和日常生活能力；③居家养老老年人医疗护理需求包括基本医疗护理、家庭责任医生、健康管理和临终关怀四个部分。共发放420份问卷，收回有效问卷400份(95.2%)。

1.1.3资料分析采用SPSS16.0软件进行χ2检验和Logistic回归分析。

1.2质性研究

1.2.1研究对象采用目的抽样方法在2014年6～8月期间选取天津市某社区60岁及以上居家养老老年人进行访谈。样本量的确定以资料达到饱和为标准，访谈进行到第15例时信息达到饱和。

1.2.2资料收集选用半结构式深入访谈法收集资料。访谈前详细地向被访者说明研究目的、内容和方法及结果的呈现形式。访谈提纲主要内容：①身体不适时，您会选择什么场所作为治疗的首选？为什么？②您接受过社区卫生服务机构提供的哪些医疗护理服务？最希望获得哪些医疗护理服务？为什么？

1.2.3资料分析参照Colaizzi〔4〕7步分析法，步骤包括：转录、分析、编码、分类、提炼主题、寻找关联及核对资料真实性。整个分析过程运用合众法，两名研究者在分别独立对同一份资料进行连续、反复分析的基础上不断与原资料进行比对。分析时尽量避免加入研究者自身的理论与经验，遵照原始材料提供的信息，不断反省，体会、寻找资料中的主题。

2 结果

2.1量性研究

2.1.1基本医疗护理服务 210人(52.50%)表示在身体不适时首选三甲医院就诊，134人(33.50%)选择社区卫生服务机构，56人(14.00%)选择私人诊所或私人医院。接受过的社区基本医疗护理服务项目为开药256人(64.00%)、一般性治疗242人(60.50%)、中医药服务202人(50.50%)和定期体检178人(44.50%)、医疗咨询58人(14.50%)、双向转诊37人(9.25%)、建家庭病床61人(1.50%)。最希望获得的服务项目为中医药服务317人(79.25%)、开药296人(74.00%)、一般性治疗258人(64.50%)、定期体检212人(53.00%)、建家庭病床179人(44.75%)、医疗咨询79人(19.75%)、双向转诊70人(17.50%)。

2.1.2家庭责任医生服务 26%居家老年人签订固定的家庭责任医生，74%未签订。在未签订家庭责任医生服务的老年人中201人愿意签订，95人不愿意签订。单因素分析发现，文化程度、月收入和有无慢性病是影响未签约居家老年人签约意愿的因素，见表1。以上述因素为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，文化程度、月收入和有无慢性病均对未签约居家老年人签约意愿有影响(P<0.05)，见表2。

表1 非签约居家老年人签约意愿影响因素的单因素分析(n,n=296)

表2 非签约居家老年人签约意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

2.1.3健康管理 51.5%的居家老年人愿意接受社区卫生服务机构提供的健康管理服务，48.5%则不愿意。单因素分析发现，年龄、居住形式、有无慢性病和日常生活能力是影响居家老年人是否愿意接受健康管理服务的因素，见表3。以上述因素为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄和有无慢性病对居家老年人健康管理接受意愿有显著影响(P<0.05)，见表4。

2.1.4临终关怀 56.5%的居家老年人愿意接受社区卫生服务机构提供的临终关怀服务，43.5%则不愿意。单因素分析发现，年龄、婚姻状况、文化程度、居住形式和日常生活活动能力是影响居家老年人是否愿意接受临终关怀服务的因素，见表5。以上述因素为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，文化程度和日常生活能力对居家老年人临终关怀接受意愿有显著影响(P<0.05)，见表6。

表3 居家老年人健康管理接受意愿影响因素的单因素分析(n,n=400)

表4 居家老年人健康管理接受意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

表5 居家老年人临终关怀接受意愿影响因素的单因素分析(n,n=400)

表6 居家老年人临终关怀接受意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

2.2质性研究

2.2.1就诊选择 15例居家老年人中7例愿意选择社区卫生服务机构就诊，其中慢性病患者表现出更迫切的需求。也有部分老年人表示，社区卫生服务机构报销比例更大，看病流程简单，服务态度好，自觉病情轻等是其选择社区卫生服务中心就诊的原因。8例更愿意选择三甲医院。虽然社区医院具有“看病更方便，费用更低廉”优点，但大医院高水平的医疗服务优势更能吸引患者。其中5例不选择社区卫生服务机构的原因：社区卫生服务中心的服务项目少，比如没有眼科；医疗设备配置不完备；社区药品不全。

2.2.2居家老年人对社区医疗护理服务的需求 15例居家老年人均对社区卫生服务机构提供的基本医疗护理服务比较满意，尤其是中医特色诊区。同时，大部分居家老年人对社区健康教育的满意度较高。部分行动不便的老年人表示希望社区医护人员能够提供入户基本医疗护理服务、家庭病床和心理慰藉等。在社区健康管理服务中，虽然社区卫生服务机构开展了一些免费的服务项目，但是老年人对健康管理意义的认识和主动参与的积极性仍有待提高。大部分居家老年人不能准确理解家庭责任医生的概念，通常将家庭责任医生等同于私人医生，并表示不想就医受到限制，而且对其主要职责、医保限制等内容都不了解。居家老年人对于临终关怀的认识普遍较缺乏，半数以上的居家老年人表示从未听说过临终关怀服务，2例不愿谈论该话题，另外4例表示听说过，但是对临终关怀的具体概念都了解不深；居家老年人接受临终关怀服务的意愿性较强，7例愿意接受临终关怀，其希望获得的服务内容主要有：疼痛和其他症状的管理、精神关怀及对家属的情感支持。2例表示不需要。

3 讨论

本研究与罗秀娟等〔5,6〕研究一致。选择三甲医院的居家老年人主要是看中大医院的医疗资源丰富和首选大医院就医的观念根深蒂固。因此，社区卫生服务机构应继续不断拓展服务项目，改善硬件配套设施，提高医疗水平，以人为本，为居家老年人提供基本、便捷、连续、有效、经济的服务。

本研究中慢性病患者居多，且部分有肢体功能障碍，因此对入户医疗需求较大，如家庭病床服务，但是目前天津市家庭病床开展情况并不理想〔7〕。侯志远等〔8〕认为基本医疗提供能力的制约因素主要是财政获取能力有限、人员数量能力不足、基本诊疗设备缺乏、双向转诊制度不完善，并且这4个因素之间形成相互关联的恶性循环。天津市社区卫生服务机构也应全面考虑以上因素，提高基本医疗护理的提供能力。

本调查结果显示，居家老年人家庭责任医生签约率较低，可能与天津市自今年起全面普及家庭责任医生服务模式有关。非签约居家老年人中大专及以上、月收入偏高及有慢性病者签约意愿较高。文化程度高的老年人具有较高的知识层次结构，更容易理解家庭责任医生的相关内容；月收入高者有良好的经济基础；慢性病患者对自身健康状况较为关注，更需要获得专业的医疗指导与服务。这与袁立等〔9〕研究不一致，他认为随着年龄的增加居民签约意愿下降，而月收入、健康状况对非签约居民的签约意愿没有影响。产生差异的原因可能与研究人群不同有关。目前，天津市仍需进一步推进家庭责任医生服务，加大宣传力度，同时促进医护人员与居家老年人沟通交流，彼此间建立信任。陈丽洁等〔10〕认为重新配置团队成员，重构团队分工协作机制，规范团队管理及加强外部政策支持，可使家庭责任医生服务高质高效地开展。

本研究发现，年龄高、有慢性病者更倾向于接受健康管理，可能与其健康状况有关。居家老年人对健康管理缺乏正确认识及积极参与性，社区可利用大众媒体，如电视、广播、网络、报纸等加大宣传力度，条件成熟的社区卫生服务机构也可尝试设立健康管理师〔11〕。天津市社区卫生服务机构健康管理相对薄弱，如虽已建立全民健康档案，但至今尚未实现联网，仍需进一步加强。目前，针对社区健康管理的研究主要集中在管理模式〔12～14〕，应加以借鉴并探讨适合天津市的健康管理模式，以实现多元化的健康管理。

本研究中，大专及以上学历、有明显功能障碍的老年人更愿意接受临终关怀，这与国内学者研究一致〔15〕。文化程度高的居家老年人可能对生命和死亡相关问题思考较深入，更容易理解和接受临终关怀；有明显功能障碍者大部分为慢性病患者，健康状况差，可能会更加关注自身健康而对临终关怀有所了解。社区卫生服务机构应尝试开展死亡教育〔16〕，帮助居家老年人转变传统的死亡观，减轻对死亡的恐惧，使其逐渐了解和接受临终关怀服务。同时完善社区临终关怀服务机制，通过临终关怀服务的开展提高居家老年人的生命质量，使其能够舒适、安详、无痛苦和有尊严地走完人生的最后旅程〔17〕。

综上，针对居家老年人群的需求特点，社区卫生服务机构应将各项服务有机结合起来，提供多方位、多层次的卫生服务项目。政府应承担起其在社区医疗护理服务建设中的责任，保证资金充分投入，可以政府购买的形式推动临终关怀等服务的开展；完善社区基本药品管理制度以满足病人用药需求；制定社区卫生人才队伍发展规划，建立合理的人才培养、使用和选拔的体制与机制，吸引优秀的医学工作者加入社区卫生服务团队。