急性心肌梗死合并糖尿病患者营养风险、应对方式与生活质量的关系及路径分析

李红月 张小丽 张 盼 汪凤兰 胡亚力 张 明 邢凤梅

(华北理工大学护理与健康学院，河北 唐山 063000)

急性心肌梗死(AMI)院内死亡率达9.2%〔1〕，研究显示〔2～7〕，心血管内科老年病人营养风险的发生率为38.6%，发生营养风险时可导致患者出现营养不良相关并发症，进而影响患者康复，降低生活质量。糖尿病(DM)是一种营养性疾病，AMI合并DM患者存在更高的营养风险，且AMI合并DM患者在治疗过程中会出现躯体活动受限，安全感降低，不能正常地工作和生活等，造成患者心理应激增加，导致生活质量下降〔5〕。本研究以入院的AMI合并DM患者为对象，探讨和评估营养风险、应对方式与生活质量的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年10月至2015年9月沧州市人民医院心内科住院的AMI合并DM患者436例，平均年龄(62.95±11.23)岁。存在营养风险171例，占39.2%。其中男93例(54.4%)，女78例(45.6%)。入选标准：(1)符合欧洲心脏学会(ESC)和美国心脏病学院 2001 年联合修订推荐的AMI诊断标准和符合1999年WHO提出的2型DM诊断标准；(2)知情同意；(3)能正确理解并回答问卷内容。排除标准：(1)精神疾病患者；(2)意识障碍患者；(3)合并肿瘤、脑卒中、肝、肾衰竭等严重影响生活质量的患者；(4)心肌梗死多次发作，身体极度虚弱者。

1.2研究内容

1.2.1患者的人口社会学资料 包括：性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、有无医保等。

1.2.2疾病相关的临床资料 包括：是否首次心梗发作、心功能分级、是否合并高血压、治疗方式等。

1.2.3生活质量调查 采用由王文茹等〔8〕翻译的心肌梗死多维度量表(MIDAS)，Cronbach α为 0.93，该量表专门用于对心肌梗死患者生活质量的评价。量表共包括35个条目，问卷采用5级评分制，总分140分，得分越高说明生活质量越低。

1.2.4营养筛查 采用营养风险筛查(NRS)2002，该量表〔9〕包括4个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。评分由3个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分(若年龄≥70岁，加1分)，三部分评分之和为总评分。总评分为0～7分。评分≥3，可确定患者存在营养风险。

1.2.5应对方式 采用医学应对问卷(MCMQ)：该量表是由Feifel等〔10〕研制，由沈晓红等〔11〕修订后引进国内，该量表包括了面对疾病威胁时患者的3种应对方式：面对、回避和屈服〔12〕。每项评分1～4分，得分越高，显示患者采用该维度代表的应对方式的倾向性越大。各维度得分除以本维度满分(面对32分、回避28分、屈服20分)，可得出该维度应对方式的相对得分，相对得分最高者则代表患者采取的最主要应对方式〔13〕。

1.3研究方法 采用问卷调查法收集资料，入选患者于出院前3～5 d收集基本资料，采用统一的解释语言，讲解填写的方法，由被调查者自行填写问卷，不能自行填写者由调查员协助填写。问卷当场发放，填完后立即回收。选用心肌梗死多维度量表(MIDAS)、营养风险筛查2002(NRS2002)对生活质量、营养风险进行调查，并记录人口学资料和临床资料。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件进行t检验及方差分析、多元逐步回归分析和Pearson 相关分析。应用AMOS21.0对生活质量的影响因素进行路径分析，绘制路径分析图。

2 结 果

2.1AMI合并DM患者营养风险、应对方式对生活质量及各维度的影响 有营养风险的AMI合并DM患者生活质量得分显著高于无营养风险者〔(60.36±10.78) vs (37.44±9.65)分，t=23.116，P=0.000〕。采用面对应对方式的AMI合并DM患者生活质量得分最低〔(42.63±14.16)分，n=305〕，其次是回避应对方式〔(48.82±11.29)分，n=51〕，屈服应对方式最高〔(59.41±13.04)分，n=80；F=48.756,P=0.000〕。

2.2一般情况对AMI合并DM患者生活质量的影响 年龄、文化程度、人均月收入、治疗方式、首次发病对生活质量有影响，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 一般情况对AMI合并DM患者生活质量的影响分)

2.3AMI合并DM患者营养风险、应对方式与生活质量的关系 AMI合并DM患者营养风险、屈服应对方式、回避应对方式均与生活质量呈正相关(r=0.716、0.592、0.214，均P=0.000)，面对应对方式与生活质量呈负相关(r=-0.302，P=0.000)。

2.4AMI合并DM患者生活质量的多元线性回归分析 以生活质量总分为因变量，以患者年龄、人均月收入，文化程度、治疗方式、首次发病、营养风险、应对方式中的面对、屈服、回避应对方式为自变量，规定进入模型的概率为0.05，剔出模型的概率为0.10，进行多元线性回归分析。见表2。屈服应对方式、治疗方式、营养风险、面对应对方式、人均月收入、回避应对方式能够解释生活质量总分的47.0%的变异度(F=65.352，P=0.000)，显示出这些独立变量能较好地解释生活质量。

表2 AMI合并DM患者生活质量的多元线性回归分析

2.5AMI合并DM患者生活质量影响因素的路径分析 通过统计结果设定初始模型，以屈服应对方式、治疗方式、营养风险、面对应对方式、人均月收入、回避应对方式及生活质量总分进入模型。分析结果显示初始模型拟合较好，χ2=2.982，P=0.225>0.05，χ2自由度比值(χ2/df)=2<5，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.034<0.05，适配度指数(GFI)=0.998，调整后适配度指数(AGFI)=0.973，规准适配指数(NFI)=0.995，增值适配指数(IFI)=0.998，非规准适配指数(TLI)=0.983，比较适配指数(CFI)=0.998，均>0.900的标准，说明模型拟合良好。根据模型提示，治疗方式、营养风险、面对应对方式、人均月收入、回避应对方式对AMI合并DM 患者的生活质量既有直接影响又有间接影响，屈服应对方式对生活质量有直接影响。见表3，图1。

表3 AMI合并DM患者生活质量影响因素的路径分析

图1 AMI合并DM患者生活质量影响因素的路径分析

3 讨 论

营养风险评分包括三个方面，分别是营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分，它的含义是说与营养因素相关的致使患者出现不利临床结局的风险〔9〕，换言之存在营养风险的患者更容易由于营养因素导致不良临床结局〔14，15〕。本次调查显示营养风险与AMI合并DM患者的生活质量呈正相关，说明营养风险水平越高，患者的生活质量越差。老年人由于基础病变、疾病发生及机体衰退的因素，营养摄入量减少，机体内环境稳定性下降，重要脏器的储备功能降低等因素，不能满足其机体营养需要〔16〕；同时老年人由于营养风险的发生使得自身耐药性更差，更易造成食物摄入及营养吸收障碍，再加上患有糖尿病，使得机体代谢增加，进一步降低生活质量。

随着营养风险程度的加深，患者生活质量逐渐变差。本文结果从以下几个方面来分析有营养风险患者生活质量更差的原因：(1)年龄本身所带来的劣势。营养风险评估有一条计分原则，年龄超过70岁加1分，这说明老年人由于生理原因，各脏器贮备能力明显减弱，基础疾病的长期影响〔2〕，再加上急性心肌梗死发作，造成消耗增多，体质的虚弱和病痛的折磨致使患者生活水平下降。(2)疾病的恢复比无营养风险的患者要慢，住院时间延长。存在营养风险的患者自身饮食量就较之平常食量减少，本身供应机体的能量就相对不足，疾病本身恢复健康需要额外的营养和能量，过分短缺的能量造成机体恢复减慢，身体康复时间的延长给患者的生理和心理都造成更大的打击，使得患者生活质量降低。(3)对营养风险的认识不足。营养风险是指营养因素对病人产生不利于其康复的、负面的影响的风险〔17〕，此定义强调的是由于营养相关因素导致临床并发症的风险，因此，忽视营养风险的发生容易造成患者并发症的增加，产生不良预后，降低其生活质量。

本次调查结果显示采用屈服的情况越严重，患者的生活质量反而越差。屈服作为一种不利于健康恢复的消极应对，非但不能缓解患者的压力，还不利于疾病的治疗，更会降低患者的生活质量，甚至还可能带来负性结果〔18〕，以往的结果〔19〕显示，心肌梗死患者在更多采用屈服的应对方式时，其负面情绪增加，与人交往产生障碍，同时自己照顾自己，自己护理自己的能力减弱。患者在采用屈服的态度时，对自己的疾病则会采取听天由命、顺其自然的态度，漠视自身症状的情况则会加重，严重者甚至停止后续治疗。

本文表明面对是积极的应对方式，通常认为，面对能让患者正视自己的疾病，更有信心地面对病情和治疗，使其能够积极地应对疾病〔20〕，有研究发现〔21〕，能够以积极态度面对自身疾病的患者通常会主动寻求帮助，这说明患者对自身疾病的情况是知情的，也乐于了解疾病的相关信息，并且治疗的依从性高。AMI是严重的心血管疾病，即使通过治疗康复出院，但也不能完全治愈，同时患者还合并有DM，病情只能控制，因此患者多采用屈服的应对方式〔22〕。而在饮食维度中，三种应对方式的差异不具有统计学意义，这可能与患者在入院期间接受健康教育，了解健康饮食的重要性，同时因医嘱需要，患者会选择更健康的清淡饮食有关。

本文结果说明行PCI的患者生活质量最好，这表明PCI在血管再通，使血管恢复血运方面具有明显优势，距离发病时间越近血管再通越能够降低患者的痛苦，患者在进行PCI后，病变血管迅速开通，改善心肌供血、供氧，缩短受累心肌缺血、缺氧、坏死的时间，减少心肌细胞坏死，改善心功能〔23〕，能尽早缓解心肌梗死症状，改善患者的生活质量。

PCI运用在当今医疗行业愈渐成熟，器械的完善，技术和经验的进步使得患者在行PCI后早期并发症和晚期再狭窄的发生概率降低，而传统的药物治疗也是由于患者病情不允许或其他方面原因而采取的疗法，患者在接受药物治疗时，同样可以达到缓解症状、控制病情的目的，可由于一些观念上的误区，使得他们的生活质量明显高于行PCI的患者。

本文说明生活质量的好坏与经济状况有关，高收入的AMI合并DM患者生活质量更好，经济因素决定了患者早期预防和诊断，且影响了其治疗、疗效、预后和转归，原因在于经济条件足够支持的情况下，患者及家属可选择最适合自身的治疗方法，这其中包括治疗方式、治疗药物和康复手法〔24〕，促进患者的康复。

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