不同麻醉药物对老年胃癌手术患者应激反应、炎性因子、免疫及认知功能的影响

2018-07-18朱容艳扬慧娟

中国老年学杂志 2018年13期

朱容艳扬慧娟

(浙江省肿瘤医院金华分院浙江省金华广福肿瘤医院麻醉科，浙江金华 321000)

麻醉方式及药物的选择可直接影响患者术后应激反应、炎性因子、免疫及认知功能〔1〕。有研究认为炎性细胞因子在机体正常时分泌较少，但有创伤、感染时，大量释放炎性细胞因子，导致炎性反应，甚至炎症加剧，出现全身炎症反应综合征〔2〕。有学者认为麻醉药物的刺激在不同程度可影响机体免疫功能〔3〕，老年胃癌患者在免疫功能方面本身有不足，加上麻醉药物的影响，常出现免疫抑制现象，如：免疫抑制因子水平异常升高、促进因子水平显著下降，从而影响其术后免疫功能。另有研究发现，在胃癌术后有患者出现精神错乱、记忆力、集中力、沟通力下降、智力退化、心理焦虑等〔4〕。特别是老年患者发生术后认知功能障碍高达50%〔5，6〕。研究认为丙泊酚及依托咪酯均是具有良好临床疗效的静脉全麻药〔7〕。本研究比较丙泊酚及依托咪酯对老年胃癌手术患者应激反应、炎性因子、免疫及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源选择2014年1月至2015年12月浙江省肿瘤医院金华分院收治的100例行胃癌根治术老年患者，采用随机数字表法分为两组，每组50例。对照组男30例，女20例，年龄65～75〔平均(69.74±5.53)〕岁，平均病程(2.13±0.62)年，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，TNM分期：Ⅲa期20例，Ⅲb期18例，Ⅳ期12例，体重58～74〔平均(68.35±4.27)〕kg。观察组男29例，女21例,年龄60～72〔平均(61.98±7.52)〕岁，平均病程(2.09±0.73)年，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，TNM分期：Ⅲa期22例，Ⅲb期17例，Ⅳ期11例，体重57～75〔平均(67.81±3.92)〕kg，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及家属已掌握方案内容，并签署同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①所有患者经细胞学或病理确诊；②符合行胃癌根治术相关适应指征；③内分泌及凝血功能正常；④认知功能正常；⑤具有良好的临床依从性。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等脏器损伤；②合并高血压、糖尿病；③免疫系统、凝血功能障碍；④术前服用镇静催眠药者；⑤合并严重营养不良及贫血者；⑥未能严格遵医嘱者；⑦对本药有效及安全性不能作出确切客观评估者。

1.3治疗方法患者均做好术前相关基础检查，术前30 min肌注阿托品0.3 mg，在患者入室后，开放上肢静脉，平衡液为10 ml·kg-1·h-1，留置尿管，心电监护，常规监测生命体征，包括血压、心率、脉搏、血氧饱和度等，做好抢救准备，予吸氧祛痰，麻醉诱导，对照组静脉泵丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，规格：200 mg，生产批号：20141216)2 mg/kg，观察组静脉泵依托咪酯注射液(江苏恩华药业有限公司生产，规格：20 mg，生产批号：2014111013)0.3 mg/kg，后静脉注射维库溴铵0.15 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，意识消失后，气管插管。麻醉维持：观察组：依托咪酯+瑞芬太尼(宜昌人福药业公司生产，批号：20140912)，对照组：丙泊酚+瑞芬太尼，在手术结束前5 min停止泵入依托咪酯及丙泊酚。当患者自主呼吸及肌力恢复后，将气管导管拔出。

1.4观察指标 ①应激反应：观察两组手术前后应激指标变化，包括血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)、内皮素(ET)、皮质醇(Cor)。②炎性因子：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-8及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，试剂盒购自上海博谷生物科技有限公司，批号：20151214，严格按说明书操作。③免疫功能：测定外周血T淋巴细胞水平(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。④认知功能：采取简易智力状态检查量表(MMSE)评价，总分0～30分，分数越低，认知功能障碍越重。

1.5统计学方法应用SPSS22.0软件行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组应激反应比较术前两组应激反应各指标水平差异均无统计学意义(P>0.05)，在术后12 h，对照组变化较大，且显著低于观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组应激反应比较

2.2两组血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α比较手术前两组炎性因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后72 h，两组炎性因子水平均明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05

2.3两组免疫功能比较手术前两组外周血T淋巴细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后72 h两组CD3+、CD4+水平显著增高，CD8+水平显著降低，CD4+/CD8+水平显著增高(均P<0.05)，观察组组CD3+、CD4+水平显著高于对照组，CD8+显著低于对照组，CD4+/CD8+明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组外周血T淋巴细胞免疫水平比较

2.4两组MMSE评分比较在术前、术后72 h，两组MMSE评分无显著差异(P>0.05)；术后12、24、48 h两组MMSE评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)，术后72 h恢复术前水平，且观察组术后12，24，48 h MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组MMSE评分比较分)

3 讨论

胃癌发病人群以老年人居多〔8〕，且大部分伴有心肝肾等脏器功能减退，麻醉药物对患者生理功能会不同程度造成影响，加上手术刺激本身也会导致应激反应，诱发心血管、呼吸抑制、炎性反应，导致预后不良。有研究认为通过调整麻醉用药可缓解此类不良影响〔9〕。

过度的应激会致机体功能代谢及炎症失衡，超出调节的相应范围，导致功能紊乱〔10〕。在应激状态下，兴奋-下丘脑-肾上腺皮质轴，释放大量激素，Cor、ET等水平浓度迅速上升，显著超过正常生理水平〔11〕。当机体出现各种炎症、损伤、感染等时候，hs-CRP水平升高，且成倍增长，当病情好转时，又可降至正常，提示其上升水平与感染程度正相关〔12〕。IL-6 是多细胞来源的细胞因子，参与炎症反应，通过与受体相互作用，调节免疫功能。有研究显示，IL-6 浓度在大部分手术后都有一定增高，反映应激程度，聚集中性粒细胞，介导组织损害，为促炎因子〔13〕。当机体出现感染、外伤、手术时会释放IL-6，引起急性反应。IL-6还直接加大疾病的严重程度，诱发并发症。另有学者认为不同麻醉药物对患者术后认知功能存在一定影响〔14〕，认知功能障碍和麻醉药物有相关性，且不同的麻醉药对患者认知功能的恢复也有不同影响。

依托咪酯、丙泊酚是目前医学临床广泛使用的麻醉药，丙泊酚有短效、快速的优势〔15，16〕。依托咪酯是一种咪唑类衍生物，可镇静、安全性高、起效快〔17，18〕。本文结果表明依托咪酯可有效抑制IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的释放，利于患者术后康复；对患者免疫功能的影响也相对较小。这可能是由于依托咪酯可抗炎、抗氧化，抑制单核、巨噬细胞吞噬功能，调节免疫；且对患者的认知功能影响较小，可促进其尽快康复。本研究缺乏麻醉药对疼痛及舒适感的探讨，且研究的病例数相对较少，有待后续研究，不断完善。