股骨近端防旋髓内钉内固定与髋关节置换治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的疗效及围术期处理

刘承鸿 陈震东 黄世桥 刘 煜 高 辉

(赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000)

股骨粗隆间骨折是高龄患者最常见的骨折之一。由于保守治疗需要患者长期卧床制动，常会发生坠积性肺炎、压力性溃疡、泌尿系感染、血栓形成、关节僵硬等一系列并发症，严重者可导致死亡〔1〕，而手术治疗能使患者术后早期进行功能锻炼，有利于患者髋关节功能的恢复，并有效减少术后并发症的发生。本研究探讨防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和人工髋关节置换(HA)治疗粗隆间骨折的疗效及围术期处理。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2015年9月在赣南医学院第一附属医院接受治疗的50例高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，均经X线或骨密度检查有不同程度的骨质疏松。根据手术方法不同分为PFNA组和HA组；PFNA组30例，男20例，女10例，年龄74～93〔平均(79.84±6.73)〕岁；HA组20例，男10例，女10例，年龄70～88〔平均(84.63±5.37)〕岁。纳入标准：①患者骨折后未经特殊处理；②伤前患侧髋膝关节无明显活动受限；③合并内科疾病经规范治疗后心、肺、肝、肾功能正常或接近正常，血压控制在160/100 mmHg以下。排除标准:①合并代谢性或病理性骨折；②患有严重基础疾病，全身情况较差者；③合并风湿、类风湿关节炎等严重影响关节活动功能的疾病；④病历资料或影像资料不全者。合并高血压、糖尿病等内科疾病38例，均给予内科治疗后手术。手术时间为伤后2～10 d。手术均由同一组人员完成，HA组分为全髋或半髋关节置换，使用的假体均为北京春立160全涂层长柄假体，而PFNA组使用的均为江苏艾迪尔股骨交锁髓内钉。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 患者入院后行全面检查，大部分合并有一种或以上内科疾病，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等，均予内科治疗达到最佳时机后手术。麻醉科及相关科室会诊后全面评估心、肺等重要脏器功能：静息状态下氧分压≥60 mmHg，血氧饱和度≥90%，心功能B级以上，空腹血糖8.3 mmol/L以下，血红蛋白男性>90 g/L，女性>100 g/L，肝肾功能及电解质正常或接近正常，排除其他手术禁忌证。术前常规备红细胞3～4 U，术前30 min预防性静滴抗生素。

1.2.2手术方法 ①PFNA组：患者于蛛网膜下阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧于骨科牵引床上，牵引复位。C臂X线机透视位置满意后，于大转子顶端作约4 cm切口，以大转子顶点或稍偏外侧为进针点，插入导针。C臂X线机透视导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓后，旋入长度合适的PFNA髓钉，调整髓钉插入深度，连接侧方导向器，经套筒插入股骨颈内导针，至股骨头关节面下5～10 mm。测深、扩外侧皮质，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态顺时针直接打入，锁定螺旋刀片，注意螺旋刀片以位于股骨颈中下部分为宜，再拧入远端锁定螺钉。②HA组：根据术前影像学检查及术中髋臼情况选择半髋或全髋置换。患者在全麻或连续硬膜外麻醉下，取健侧卧位于手术台上，取髋前外侧入路，依次切开皮下组织筋膜暴露出股骨粗隆及股骨颈，修整骨折远端，小粗隆骨折予复位、固定，保留股骨距长度，锯断股骨颈，取出股骨头。如果行全髋关节置换，还需打磨髋臼，髋臼锉前倾15°，外翻40°打磨髋臼并选择相应型号进行生物学固定，暴露股骨颈，使用髓腔锉扩髓，扩髓完成后脉压冲洗髓腔，试模后按要求填入骨水泥后置入骨水泥型加长股骨柄，复位后测试松紧度及髋关节稳定度，修复大、小转子附着的肌腱，常规放置引流管一根，关闭切口。

1.2.3术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，阿司匹林和低分子肝素酌情使用以预防深静脉血栓，应用鲑鱼降钙素或阿法骨化醇1～2个疗程抗骨质疏松，每个疗程持续12 w。术后24～48 h拔除引流管。术后均予丁字鞋保持患肢外展中立位。术后第1天嘱患者行股四头肌锻炼，第3天开始行CPM机进行功能锻炼。PFNA组拆线后进行X线片复查，根据骨折愈合及恢复情况决定患者下地活动时间，HA组拆线后鼓励患者尽早坐起锻炼，1 w后鼓励患者逐渐下地活动。同时两组住院期间均予以康复治疗。

1.3评价指标 术后并发症发生率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后下地时间、术后髋关节Harris功能评分(优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分)。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行方差分析及t检验。

2 结 果

两组住院期间无死亡病例。PFNA组手术时间和术中出血量显著少于HA组(P<0.05)，而术后下地时间明显长于HA组(P<0.05)，两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组术后髋关节Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，其中PFNA组优24例，良4例，可2例，差0例；HA组优17例，良2例，可1例，差0例。PFNA组术后并发症发生率(30%，4例感染，深静脉血栓、压力性溃疡、术后关节僵硬、失血性贫血、焦虑状态各1例)与HA组(10%，感染1例，失血性贫血1例)差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后下地时间比较

与HA组比较：1)P<0.05

3 讨 论

高龄患者因机体器官功能和结构随着年龄增加而逐渐减退，容易发生骨质疏松性股骨粗隆间骨折，高龄患者致死率和致残率较高〔2〕。Davidson等〔3〕报道髋部骨折经非手术治疗后1年死亡率高达26%，因此，在无绝对手术禁忌证的情况下，手术治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折是主要的治疗手段。

本研究发现PFNA具有创伤小、手术时间短、术中出血少的优点，而HA由于下地时间早，术后恢复快，从而有效减少了并发症的发生。所以手术方式的选择关键在于粗隆间骨折的分型及适应证，采用PFNA治疗的患者多为EvansⅠ～Ⅱ型，而Evans Ⅲ～Ⅳ型患者多采用HA。麻东风〔4〕研究认为对于Ⅲ型及以上粗隆间骨折尽量采用人工HA。而姜保国等〔5〕认为HA作为Ⅰ期治疗适用于病理性骨折、骨质条件差而无法采用内固定治疗或同侧症状性退行性关节病者。

高龄患者合并内科疾病多，不能耐受手术，骨质疏松影响骨折愈合等都是治疗高龄粗隆间骨折的难点，除了选择手术方式，围术期的处理也是治疗过程中的重要一环。有学者〔6〕认为隐性失血是溶血造成的，也有学者〔7〕认为是手术过程中血液进入组织间隙与毛细血管床的异常开放有关，对于髋部骨折，术前应密切监测患者的血红蛋白水平，以便及时发现术前贫血状态并予以纠正〔8〕。由于高龄患者常合并心脑血管疾病，需要长期应用抗血小板药物防止血栓形成，而围术期失血量又是亟待解决的问题，因此患者术前是否应该停用抗凝药物存在争议，停用可能增加心脑血管疾病的风险，不停用可能增加失血量，延长手术时间，增加切口感染，引起硬膜外血肿和腹膜后血肿等并发症的发生〔9〕。美国胸科医师协会指出，对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，但仍建议髋部骨折患者术前停用氯匹格雷5 d〔10〕。笔者认为应该根据患者具体情况并与内科医生协作为患者制定个性化治疗方案来决定是否停用抗凝药物，从而降低并发症的发生。

骨质疏松是影响粗隆间骨折患者预后的重要因素，是造成骨折不愈合、术后假体或内固定松动、对侧髋部再骨折等并发症的病理基础，严重影响了髋关节功能的恢复，因此在合理选择手术方式的同时，应重视抗骨质疏松药物的使用，并鼓励患者积极进行功能锻炼，特别是针对髋关节周围肌群的康复训练〔8〕。影响髋部骨折患者术后死亡的因素很多，主要包括年龄、性别、受伤至手术时间、骨折部位及手术方式等，其中高龄和男性患者被认为是独立危险因素，可能与男性患者创伤抵抗力差、应激反应差及不良生活习惯有关〔11〕。文献〔12〕显示，髋部骨折手术通常在伤后24～48 h内进行。从接诊开始即进行系列检查和会诊，确保在48 h内完成手术，不仅降低了患者围术期死亡率和并发症发生率，而且缩短了住院时间，改善了髋关节功能〔13〕。

综上，对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术方式尚无金标准，临床更应注重患者的损伤程度、骨折分型、预期寿命及身体状况，综合考虑选择最合适的治疗方案。另外，重视围术期的处理将有助于减少术后并发症，提高手术疗效，改善患者预后及远期生活质量。

4 参考文献

1徐丽辉.股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉及人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效对比〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(24)：5596-7.

2张志宏，董恒纲，李泽芹.不同治疗方法对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察〔J〕.中国骨质疏松杂志,2012;18(11):1032-5.

3Davidson CW，Merrilees ML，Wilkinson TJ.Hip fracture mortality and morbidity-can we do better〔J〕.N Z Med J，2001；114(1136):329-32.

4麻东风.动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价〔J〕.中国老年学杂志,2010;30(10)：1443-4.

5姜保国，张殿英，薛 峰,等.创伤骨科核心知识〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009:227.

6Pattison E,Protheroe K，Pringle RM，etal.Reduction in haemoglobin after knee joint surgical〔J〕.J Ann Rheum Dis，1973;32(6)：582-4.

7Mcmanus K，Velchik M，Alavi A. Non-inversive assessment of post-operative bleeding in total knee arthroplasty〔J〕.J Nucl Med，1987;28(8)：565-8.

8范为民.老年髋部骨折的再思考〔J〕.中华创伤骨科杂志,2015;17(2):93-4.

9Manaqibwala MI，Butler KA，Sagebien CA.Complications of hip fracture surgery on patients receiving clopidogrel therapy〔J〕.Arch Orhop Trauma Surg，2014;134(6)：747-53.

10Whitlock RP，Sun JC，Fremes SE.Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕.Chest，2012;141(2 Suppl)：e576S-600S.

11胡承方,张长青,柴益民,等.设立专科病房治疗老年髋部骨折的初步经验〔J〕.中华创伤骨科杂志,2015;17(2):97-103.

12Vidal E，Moreira-Filho D，Pinheiro R，etal.Delay from fracture to hospital admission：a new risk factor for hip fracture mortality〔J〕.Osteoporos Int，2012;23(12)：2847-53.

13张长青，张 伟.对老年髋部骨折救治绿色通道建设的思考与展望〔J〕.中华创伤骨科杂志,2015;17(2):95-6.