穴位电刺激对高龄人工股骨头置换患者术后炎症因子及预后的影响

王冬冬 姜云峰 傅之梅 张 燕

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

髋部骨折是老年人最常见的骨折之一，全球每年大约有160万人罹患髋部骨折，发病率居高不下，目前多采用手术治疗〔1〕。而高龄髋部骨折患者术后死亡率极高，据研究报道，半年和1年内死亡率约为16%和29%〔2〕。Sun等〔3〕研究发现，术后肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6和IL-10等炎症因子水平与高龄髋部骨折患者术后并发症及12个月内的死亡率密切相关。研究〔4〕表明，经皮穴位电刺激(TEAS)能够激活胆碱能抗炎通路(CAP)，减少免疫细胞促炎细胞因子，如TNF-α、IL-6等的释放，同时提高抑炎细胞因子，如IL-10等的释放。本研究旨在观察高龄髋部骨折患者TEAS对术后炎症因子水平及对术后并发症和死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择2013年9月至2015年5月浙江省立同德医院股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折择期拟行人工股骨头置换术的患者60例。纳入标准：(1)年龄≥75岁；(2)原发性急性髋部骨折患者；(3)无抗感染镇痛药物使用病史；(4)术前血小板及凝血功能正常。排除标准：(1)既往严重心脑血管疾病病史；(2)肥胖患者〔体重指数(BMI)>25 kg/m2〕；(3)术前感染或慢性炎症性疾病史；(4)住院抗感染治疗病史；(5)有抗凝药物使用病史，不能行椎管内麻醉的患者；(6)术后去加强护理病房(ICU)的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和TEAS组，每组30例。两组性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前并发症、手术方式、手术时间及术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2干预方法 病例均采用相同的手术方法，由同一组骨科医师进行手术。术中均采用腰硬联合麻醉，术后当天的处理均相同。患者术后均给予积极功能锻炼。穴位选取以补肾健脾，益气活血为主要治疗原创，取用血海、悬钟、足三里、三阴交，接LH402韩式经皮穴位刺激仪器(北京普康医药科技发展有限公司)；刺激强度从1 mA开始，逐步加大电流强度以患者感觉舒适为度。TEAS组术中持续TEAS，切口缝合完毕后关闭刺激仪；术后于第一天开始，给予TEAS治疗，1次/d，每次30 min，共持续1 w。对照组也以相同的装置在对应的穴位上，但不做电刺激。

1.3观察指标 (1)记录患者的一般资料，包括年龄、性别、体重、ASA分级、术前并发症及手术时间、术中出血量等；(2)于术前、术后1 h、1 d、3 d、7 d抽取颈内静脉血3 ml，以3 000 r/min离心10 min后取上清液放置于-80℃冰箱保存待测。用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定两组血清TNF-α、IL-6和IL-10水平。ELISA测定试剂盒购自杭州联科生物科技有限公司，按试剂盒说明书进行操作；(3)记录患者住院时间及住院期间各种并发症。住院期间发生的严重并发症主要有肺部事件、心脑血管事件、泌尿系统感染、下肢动静脉血栓等。肺部事件主要包括肺部感染、肺不张、低氧血症等，经血气分析、胸部X线片或CT确诊；心脑血管事件主要包括左心衰竭、心肌梗死、脑出血或脑梗死等，经心电图、超声心动图、临床症状或脑部CT确诊；泌尿系统感染主要是尿路刺激症状，尿细菌培养可确诊；下肢动静脉血栓主要经下肢静脉彩超检查确诊；(4)患者出院后，术后6、12个月电话及门诊复诊随访记录患者的死亡率。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料呈正态分布，组间比较采用独立样本t检验，自身治疗后比较采用配对t检验，组间不同时间点的比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

2.1两组围术期血清炎症因子指标比较 两组TNF-α在术后1 h、1 d、3 d水平均显著高于同组术前，TEAS组TNF-α术后7 d水平显著低于术前(P<0.05)；两组IL-6和IL-10在术后1 h、1 d、3 d、7 d水平均显著高于同组术前(P<0.05)；TEAS组TNF-α水平在术后1 h、1 d、3 d均显著低于对照组(P<0.05)；IL-6水平在术后1 d、3 d、7 d均显著低于对照组(P<0.05)；IL-10水平在术后1 d、3 d均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期血清炎症因子指标比较

与术前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

2.2两组住院期间各种并发症发生情况比较 对照组住院时间〔(14.37±2.44)d〕与TEAS组〔(13.40±1.57)d〕差异并无统计意义(P>0.05)；TEAS组住院期间肺部事件发生率显著低于对照组(P<0.05)，住院期间心脑血管事件、泌尿系统感染、下肢动静脉血栓两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者住院期间各种并发症发生情况比较〔n(%)，n=30〕

2.3两组死亡情况比较 对照组术后6个月内死亡2例(7%)，12个月内死亡4例(13%)；TEAS组术后6个月内死亡2例(7%)，12个月内死亡2例(7%)；两组差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

尽管临床对髋部骨折进行了深入的研究，但其术后并发症和死亡率仍然居高不下。研究表明，创伤和手术可导致非可控性炎症反应，失衡的全身性炎症反应会导致多器官衰竭(MOF)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)〔5〕。血清TNF-α、IL-6和IL-10是最常用的炎症反应指标，其水平与创伤的严重程度、MOF和ARDS的发生率、术后感染，甚至死亡率显著相关〔6〕。

祖国医学认为“女子七七”及“男子八八”之后肾精逐渐衰竭，各脏腑功能均衰退，气血生化无力，而髋部骨折患者术中的出血及手术创伤的应激，术后多表现为气虚血瘀症状，治疗上应采取补肾健脾，益气活血之法〔7〕。本文以“补肾健脾、益气活血”为主要治疗原则，取用“血海、悬钟、足三里、三阴交”。血海为足少阴脾经穴位，具有行气活血的功效。悬钟同为足少阳胆经穴，八会穴之髓会，具有补肾生髓之功效。足三里为足阳明胃经合穴，为强健保健之要穴，而脾为后天之本，刺激该穴位可以起到健脾益气的作用，且现代研究发现其能够使传出迷走神经兴奋性增高，激活胆碱能抗炎通路的穴位。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三经交汇穴，兼有健脾益血及调补肝肾的功效。

外科手术应激活化单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞产生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎细胞因子，继而进一步活化核因子(NF)-κB信号通路，诱发生成更多的致炎因子，产生正反馈放大作用，导致炎症形成〔8〕。研究发现，穴位电刺激能激活胆碱能抗炎通路，经过一系列细胞内信号转导途径而减少免疫细胞多种促炎细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6 等的释放，达到抑制局部或全身的炎症反应〔9〕。本研究显示TEAS能有效降低促炎细胞因子TNF-α、IL-6的释放，证明TEAS有下调升高促炎细胞因子的作用。IL-10可抑制促炎细胞因子TNF-α和IL-6的合成，具有抑制炎症反应发生、发展和减轻炎症损伤的作用〔10〕。

肺部事件是高龄人工股骨头置换患者最常见的术后并发症之一，也是死亡的首要原因〔11〕。彭文平等〔12〕研究发现，TEAS能够改善胸腔镜肺叶切除术患者术后早期肺功能。高龄髋部骨折患者术后死亡率与术后炎症因子水平有关，此外还与其他诸多因素密切相关。李绍光等〔13〕分析发现，年龄、并发症数量、伤前活动能力及合并慢性阻塞性肺疾病是影响高龄髋部骨折术后1年内死亡的独立危险因素。本研究由于病例数较少，加大了随机误差的风险，对术后并发症和死亡率等的统计学偏差较大，后期研究将加大患者样本量，重点分析TEAS对术后并发症和死亡率的影响。

4 参考文献

1Sanguineti VA,Wild JR,Fain MJ.Management of postoperative complications:general approach〔J〕.Clin Geriatr Med,2014;30(2):261-70.

2Diamantopoulos AP,Hoff M,Hochberg M,etal.Predictors of short and long-term mortality in males and females with hip fracture a prospective observational cohort study〔J〕.PLoS One,2013;8(10):e78169.

3Sun TS,Wang XW,Liu Z,etal.Plasma concentrations of pro-and anti-inflammatory cytokines and outcome prediction in elderly hip fracture patients〔J〕.Injury,2011;42(7):707-13.

4吴华星，孟德新，王 坤，等.经皮穴位电刺激对围术期肺癌患者免疫功能的调节〔J〕.中国康复医学杂志，2014；29(8)：731-4.

5Tschoeke SK,Ertel W.Immunoparalysis after multiple trauma〔J〕.Injury,2007;38(12):1346-57.

6Dimopoulou I,Orfanos S,Kotanidou A,etal.Plasma pro-and anti-inflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients〔J〕.Cytokine,2008;41(3):263-7.

7谢轻波，吴海运，赵佐文.中医药治疗全髋置换术后股静脉血栓〔J〕.浙江中医药结合杂志，2004;14(11)：697-8.

8Li Q,Verma IM.NF-κB regulation in the immune system〔J〕.Nat Rev Immunol,2002;2(10):725-34.

9Song XM,Wu XJ,Li JG,etal.The effect of electroacupuncture at ST36 on severe thermal injury-induced remote acute lung injury in rats〔J〕.Burns,2015;41(7):1449-58.

10胡 波，郭长青，孙红梅，等.针刀疗法对腰三横突征模型大鼠局部组织IL-6、IL-10、TNF-α、TGF-β的影响〔J〕.中华中医药杂志，2008;23(8)：699-702.

11Li SG,Sun TS,Liu Z,etal.Factors influencing postoperative mortality one year after surgery for hip fracture in Chinese elderly population〔J〕.Chin Med J,2013;126(14):2715-9.

12彭文平，黄 舜，冯 艺，等.经皮穴位电刺激对胸腔镜肺叶切除术患者术后早期肺功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2014;34(4)：439-41.

13李绍光，刘 智，孙天胜，等.老年髋部骨折术后1年死亡率及危险因素分析〔J〕.北京医学，2015;37(11)：1031-5.